上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會、上海市醫(yī)療保險辦公室、上海市財政局、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心關(guān)于公立醫(yī)院綜合評價工作的實施意見
（滬衛(wèi)醫(yī)管〔2013〕004號）
各區(qū)縣衛(wèi)生局、醫(yī)療保險辦公室、財政局；各有關(guān)大學(xué)、中福會、各市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實《中共上海市委、上海市人民政府貫徹中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的實施意見》（滬委發(fā)〔2011〕10號）、《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（滬府發(fā)〔2011〕18號）、《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動計劃（2013年-2015年）》（滬府發(fā)〔2012〕103號）等文件精神，進(jìn)一步深化本市公立醫(yī)院改革，切實維護(hù)公立醫(yī)院公益性，現(xiàn)就本市公立醫(yī)院開展綜合評價工作提出如下實施意見。
一、工作目標(biāo)
按照國家和本市公立醫(yī)院改革有關(guān)要求，探索建立以公益性為核心，以結(jié)果性指標(biāo)為導(dǎo)向，涵蓋公共服務(wù)、基本醫(yī)療、醫(yī)院管理、社會滿意等維度的公立醫(yī)院綜合評價體系，對本市公立醫(yī)院開展綜合評價，并將評價結(jié)果作為財政投入、醫(yī)保額度分配、院長績效考核等的重要依據(jù)，引導(dǎo)公立醫(yī)院堅持公益性辦院方向，不斷提高醫(yī)院管理水平，更好地滿足群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求。
二、工作原則
（一）導(dǎo)向性：突出以公益性為核心，引導(dǎo)公立醫(yī)院牢固樹立公益性的辦院方向，將維護(hù)群眾健康權(quán)益和履行公共服務(wù)職能作為醫(yī)院發(fā)展的核心追求，不斷改善服務(wù)，加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量安全和服務(wù)效率，合理控制醫(yī)療費用。
（二）客觀性：充分依托本市衛(wèi)生信息化平臺，盡可能通過法定統(tǒng)計口徑或現(xiàn)有信息平臺獲取指標(biāo)，真實客觀地反映公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)和履行公共服務(wù)職能的情況。隨著全市衛(wèi)生信息化平臺的建設(shè)和完善，力爭實現(xiàn)絕大多數(shù)數(shù)據(jù)的后臺抓取。
（三）應(yīng)用性：綜合評價結(jié)果應(yīng)逐步與政府投入、醫(yī)保定點資格和額度分配、院長績效考核等管理手段相掛鉤，成為加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院監(jiān)管、建立公立醫(yī)院良性補(bǔ)償機(jī)制的重要依據(jù)和手段。
（四）動態(tài)性：綜合評價指標(biāo)體系要在國家和本市醫(yī)改大框架下進(jìn)行修改完善，使其符合不斷變化的外部環(huán)境、醫(yī)改要求以及醫(yī)院發(fā)展的實際情況。
三、評價范圍及職責(zé)分工
本市公立醫(yī)院綜合評價范圍覆蓋全市各級各類公立醫(yī)院（部隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外），并實施分級評價。各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)牽頭評價區(qū)屬公立醫(yī)院；市衛(wèi)生和計劃生育委員會負(fù)責(zé)牽頭評價本市三級醫(yī)院，并可視情況對二級甲等區(qū)屬公立醫(yī)院進(jìn)行評價。
四、評價內(nèi)容
（一）基本模塊
總分100分，包括四個維度：
1.公共服務(wù)維度，包括公立醫(yī)院承擔(dān)的日常公共衛(wèi)生任務(wù)、突發(fā)事件醫(yī)療救治、醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、開展對口幫扶支持；2.基本醫(yī)療維度，包括醫(yī)療公平、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用；3.醫(yī)院管理維度，包括依法執(zhí)業(yè)、運(yùn)行效率、運(yùn)行安全、成本控制、醫(yī)保管理和職工滿意；4.公眾滿意維度，包括社會滿意度、患者滿意度。
此外，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)堅持中醫(yī)辦院方向，遵循中醫(yī)醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)律，發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，在以上評價內(nèi)容基礎(chǔ)上增加中醫(yī)藥服務(wù)評價內(nèi)容并設(shè)定適當(dāng)權(quán)重（不低于30％），具體指標(biāo)體系另行制定。
（二）附加模塊
總分為（±）5分。包括三個方面：
1.公立醫(yī)院執(zhí)行政府指令性任務(wù)的情況，包括醫(yī)院參與突發(fā)事件醫(yī)療救治，重大活動醫(yī)療保障，承擔(dān)政府部署的對口支援任務(wù)等；2.公立醫(yī)院在深化改革、加強(qiáng)管理、改善服務(wù)等方面有重大創(chuàng)新和突破，形成一定社會影響力的情況；3.公立醫(yī)院發(fā)生重大不良社會影響事件的情況，包括醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重生產(chǎn)安全事故、醫(yī)療安全事故、商業(yè)賄賂等造成不良社會影響的情況。
五、評分辦法
綜合評價指標(biāo)的評分辦法可分為以下四種：
（一）對于由各業(yè)務(wù)條線定期檢查評分、偏定性（或定性定量相結(jié)合）的指標(biāo)，可采取直接換算成指標(biāo)分值的方法（如傳染病門診開設(shè)與運(yùn)行情況、疾病監(jiān)測與報告情況、應(yīng)急體系建設(shè)與運(yùn)行情況等）；或采取階梯式評分方法，高于一定程度或低于一定程度可得滿分或0分（如醫(yī)院感染控制水平、抗菌藥物使用情況等）。
（二）對于現(xiàn)有政策文件中有明確要求，可判定合理取值（參照值）的定量指標(biāo)，其參照值直接對應(yīng)指標(biāo)權(quán)重分，即達(dá)到要求者即可得滿分，未達(dá)到要求者按比例扣減（如“門診預(yù)約率”，衛(wèi)生部相關(guān)文件中要求不低于50%；“特需服務(wù)開展比例”，衛(wèi)生部相關(guān)文件中要求不高于10%；“專家普通門診出診次數(shù)”，市衛(wèi)生局相關(guān)文件規(guī)定每周不少于2個半天等）。
（三）對于指標(biāo)合理取值不明確或無法確定的定量指標(biāo)，以同級同類醫(yī)院的平均水平為參照值，參照值對應(yīng)的基準(zhǔn)分為權(quán)重分的80%，優(yōu)于參照值按比例加分，劣于參照值按比例減分（如衛(wèi)技人員帶教工作負(fù)荷、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶工作負(fù)荷、醫(yī)療費用等）。
（四）對于得分較為集中、差距不明顯的定量指標(biāo)，采取按排序進(jìn)行評分的方法，即將所有參評醫(yī)院按指標(biāo)值排序，以10個百分位數(shù)為一組，第一組醫(yī)院得滿分，第二組在第一組基礎(chǔ)上減去權(quán)重分的1/10，依次類推（如醫(yī)療事故發(fā)生率、職工滿意度、公眾滿意度、患者滿意度等）。
六、實施要求
（一）組織領(lǐng)導(dǎo)。市區(qū)兩級應(yīng)成立公立醫(yī)院綜合評價工作組，成員單位應(yīng)包括醫(yī)療保險辦公室、財政局等部門，辦公室設(shè)在衛(wèi)生行政部門，具體負(fù)責(zé)牽頭組織實施評價工作。為確保工作開展，應(yīng)抽調(diào)專人負(fù)責(zé)此項工作，鼓勵有條件的區(qū)縣組建專門的工作機(jī)構(gòu)。
（二）制定指標(biāo)體系。公立醫(yī)院綜合評價指標(biāo)體系由市里統(tǒng)一制定，各區(qū)縣可在市里制定的公立醫(yī)院綜合評價指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，按照公共服務(wù)、基本醫(yī)療、醫(yī)院管理、公眾滿意等四個一級指標(biāo)的框架，根據(jù)自身實際適當(dāng)調(diào)整二、三級指標(biāo)，使其更加符合本區(qū)縣所屬公立醫(yī)院的實際。但評價體系中定量指標(biāo)必須要占到一半以上，指標(biāo)總數(shù)必須要在15個以上。
（三）推進(jìn)步驟。2013年本市啟動公立醫(yī)院綜合評價工作，各區(qū)縣應(yīng)盡快制定下發(fā)各自的綜合評價指標(biāo)體系并開展覆蓋區(qū)屬所有公立醫(yī)院的預(yù)評價工作。從2014年起，每年第一季度開展數(shù)據(jù)收集整理，第二季度進(jìn)行結(jié)果分析和發(fā)布，第三、四季度指導(dǎo)醫(yī)院改進(jìn)管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各數(shù)據(jù)收集部門落實好現(xiàn)場檢查和定量數(shù)據(jù)采集工作，并不斷調(diào)整優(yōu)化評價體系和方法。
上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會
上海市醫(yī)療保險辦公室
上海市財政局
上海申康醫(yī)院發(fā)展中心
2013年4月25日