上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會、上海市財政局、上海市醫(yī)療保險辦公室關(guān)于加強(qiáng)區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的實施意見
各區(qū)縣衛(wèi)生局、區(qū)縣財政局、區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室：
為切實維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹?中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見?的實施意見》（滬委發(fā)〔2011〕10號）、《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（滬府發(fā)〔2011〕18號）和《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動計劃（2013－2015年）》（滬府發(fā)〔2012〕103號）等文件精神，制定本實施意見。
一、監(jiān)管原則
（一）導(dǎo)向性原則。強(qiáng)化對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行公益性的導(dǎo)向作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牢固樹立公益性辦院方向，切實維護(hù)群眾健康權(quán)益。
（二）管控性原則。充分利用“制度＋科技”手段，實現(xiàn)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行情況的實時、全程監(jiān)管，對醫(yī)療服務(wù)管理中發(fā)生的問題和偏差及時進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)控。
（三）客觀性原則。依托信息化手段逐步實現(xiàn)監(jiān)管指標(biāo)的自動獲取和定量數(shù)據(jù)的實時采集，確保數(shù)據(jù)的可靠性和真實性，客觀反映公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行政府賦予的職能和運行的實際情況。
（四）應(yīng)用性原則。將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管結(jié)果應(yīng)用到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評價、院長和科主任的績效考核等工作中，并為制定和完善醫(yī)療服務(wù)相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和政策提供依據(jù)。
二、實施范圍
區(qū)縣所屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。
三、監(jiān)管內(nèi)容
區(qū)縣衛(wèi)生行政部門要掌握轄區(qū)所屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本運行狀況，監(jiān)管的內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療費用等方面。監(jiān)管的指標(biāo)體系總體上應(yīng)全覆蓋《上海市區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管核心指標(biāo)》（見附件），并可結(jié)合本區(qū)縣和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際加以補(bǔ)充完善。具體內(nèi)容如下：
1.醫(yī)療質(zhì)量。區(qū)縣衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診質(zhì)量、住院質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院內(nèi)感染、重癥救治、病歷質(zhì)量等醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平。
2.醫(yī)療安全。區(qū)縣衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生情況的監(jiān)測監(jiān)管，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效措施予以整改，及時消除醫(yī)療安全隱患。
3.醫(yī)療行為。區(qū)縣衛(wèi)生行政部門要按照相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)管，堅決杜絕公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的發(fā)生；要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、合理診療的監(jiān)管，重點加大對抗菌藥物、貴重藥品、高值醫(yī)用耗材使用、大型儀器設(shè)備檢查等方面的回溯檢查力度。
4.醫(yī)療效率。區(qū)縣衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率的監(jiān)管，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)工作負(fù)荷、床位使用效率等加強(qiáng)監(jiān)測，提高醫(yī)療資源的利用效率。
5.醫(yī)療費用。區(qū)縣衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療費用的監(jiān)測，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支、收支結(jié)構(gòu)、成本及患者均次費用、藥占比、自費比、單病種費用等方面加強(qiáng)監(jiān)管，加大對異常、高額醫(yī)療費用的分析和預(yù)警，指導(dǎo)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費用。
在以上監(jiān)管內(nèi)容的基礎(chǔ)上，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作應(yīng)注重突出中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，可增設(shè)中醫(yī)診療（含中醫(yī)預(yù)防保健、非藥物中醫(yī)技術(shù)）人次和收入比例，中藥處方（含飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）比例，中醫(yī)藥診療方案執(zhí)行及中醫(yī)臨床質(zhì)量控制等相關(guān)指標(biāo)。
四、組織實施
1.各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門要將加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管作為一項重要內(nèi)容，納入深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革工作中，要確定專門的管理部門或機(jī)構(gòu)（如衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)推進(jìn)此項工作，鼓勵有條件的區(qū)縣成立獨立的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。
2.各區(qū)縣要按照本意見要求落實各項醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，要依托區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)建設(shè)，2013年要啟動醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息化平臺建設(shè)，功能應(yīng)涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療費用等監(jiān)管內(nèi)容和相關(guān)指標(biāo)體系，2014年底前要實現(xiàn)主要監(jiān)管指標(biāo)的實時采集、監(jiān)測和應(yīng)用。
3.市衛(wèi)生行政部門將根據(jù)《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動計劃（2013－2015年）區(qū)縣任務(wù)落實情況考核要求》，對各區(qū)縣加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的實施情況進(jìn)行考核評估。
附件：上海市區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管核心指標(biāo)
上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會
上海市財政局
上海市醫(yī)療保險辦公室
2013年4月25日
附件：
上海市區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管核心指標(biāo)
一、醫(yī)療質(zhì)量
1.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)；2.住院擇期手術(shù)死亡例數(shù)；3.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)；4.住院患者死亡與自動出院例數(shù)；5.臨床路徑入徑率；6.臨床路徑變異率；7.出院患者治療有效率（治愈率、好轉(zhuǎn)率）；8.出院患者1月內(nèi)再次入院率；9.新生兒住院死亡例數(shù)；10.孕產(chǎn)婦住院死亡例數(shù)；11.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率；12.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)；13.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)；14.非計劃再次手術(shù)率；15.手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率；16.醫(yī)院感染總發(fā)生率；17.住院患者壓瘡發(fā)生率；18.住院患者醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率；19.危急值及時處置率；20.處方合格率；21.甲級病史率。
二、醫(yī)療安全
1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件瞞、漏報率；2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件規(guī)范處置率；3.醫(yī)療投訴（有缺陷的）例數(shù)；4.醫(yī)療糾紛（有缺陷的）例數(shù)；5.醫(yī)療事故例數(shù)。
三、醫(yī)療行為
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為發(fā)生情況（醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生率）；2.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)符合率；3.醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生率；4.病歷書寫規(guī)范率；5.第二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用規(guī)范率；6.大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用規(guī)范率；7.違法醫(yī)療廣告發(fā)布（監(jiān)測）率；8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分；9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物安全處置合格率；10.病人門急診復(fù)診率；11.醫(yī)保病人門急診復(fù)診率；12.日間手術(shù)百分率；13.醫(yī)院傳染病門診按要求開設(shè)并正常運行日；14.特需門診服務(wù)人次數(shù)比例；15.實際開放特需床日數(shù)比例；16.專家出診普通門診人次比例；17.門診預(yù)約率；18.植入物規(guī)范合理使用率；19.門急診就診使用抗菌藥物的百分率；20.門急診就診使用注射藥物的百分率；21.住院患者使用抗菌藥物的百分率；22.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度；23.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率；24.清潔手術(shù)預(yù)防性用抗菌藥物選擇一、二代頭孢菌素百分比；25.基本藥物使用比例；26.萬人問卷調(diào)查滿意度。
四、醫(yī)療效率
1.門急診人次數(shù)；2.健康體檢人次；3.門診手術(shù)例數(shù)；4.急診手術(shù)例數(shù)；5.擇期手術(shù)例數(shù)；6.出院人次數(shù)；7.出院患者平均住院日；8.平均每張床位工作日；9.床位使用率；10.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)；11.每醫(yī)技人員門急診人次；12.每醫(yī)技人員出院人次；13.三、四類手術(shù)百分率。
五、醫(yī)療費用
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入（財政補(bǔ)助收入、業(yè)務(wù)總收入、醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入等）；2.門診收入（診療費收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、化驗收入、門診藥品收入、醫(yī)用材料收入、其他收入）；3.住院收入（床位收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、化驗收入、護(hù)理收入、住院藥品收入、醫(yī)用材料收入、其他收入）；4.業(yè)務(wù)總支出（人員經(jīng)費支出、藥品費支出、衛(wèi)生材料費支出、維修費、能源費支出、物業(yè)管理費支出、工會福利等支出、其他支出）；5.業(yè)務(wù)收入增長率；6.門急診均次費用；7.門急診均次藥費；8.住院均次費用；9.住院均次藥費；10.出院病人平均床日費用；11.醫(yī)保患者平均自費費用比例；12.DRGs實施病種率；13.床日能耗支出；14.床日物耗支出；15.臨床診斷試劑成本率；16.住院患者植入物費用率；17.門急診患者人均使用抗菌藥物費用；18.住院患者人均使用抗菌藥物費用；19.住院患者抗菌藥物費用占藥費總額的百分率。
六、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充指標(biāo)
1.常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案執(zhí)行率；2.非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例；3.中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)人次占門診總?cè)舜伪壤?.中醫(yī)藥綜合治療分別占門診和住院人次比例；5.中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）數(shù)占門診總處方數(shù)的比例；6、中藥飲片處方占門診總處方數(shù)的比例；7.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范率；8.中成藥臨床應(yīng)用規(guī)范率；9.小包裝中藥飲片應(yīng)用率；10.住院病人中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用率；11.中醫(yī)診療設(shè)備備置規(guī)范率；12.中藥收入（含中藥飲片、中成藥、院內(nèi)中藥制劑）占藥品收入比例；13.中藥飲片收入占中藥收入比例。
備注：對于部分未開展相關(guān)診療項目、技術(shù)或未涉及相關(guān)條目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指標(biāo)可作適當(dāng)調(diào)整。