北京市衛(wèi)生局關于北京市區(qū)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付方式改革試點工作的指導意見
（京衛(wèi)基層字【2013】5號）
平谷區(qū)衛(wèi)生局、密云縣衛(wèi)生局：
依據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號），《國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號），衛(wèi)生部、中央編辦等部委《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號），衛(wèi)生部、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室等五部委《關于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》，衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、財政部《關于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號）和北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議精神，為穩(wěn)步推進全市公立醫(yī)院改革試點工作，我局決定以新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）支付方式改革為切入點，在你區(qū)縣開展綜合支付方式改革試點工作。為確保試點工作順利推進，現(xiàn)提出如下指導意見。
一、改革原則及主要目標
按照“推動發(fā)展、提高效率、減輕負擔、促進健康”的原則，落實“?；?、強基層、建機制”的總體要求，以區(qū)域新農(nóng)合綜合支付方式改革為推手，推進區(qū)縣級醫(yī)院綜合改革。
（一）改革醫(yī)療付費機制。
完善政府投入政策，改革基本醫(yī)療保障付費調(diào)控機制，探索建立總額預付制、按疾病分組（DRGs）付費、按人頭付費、按床位付費等多種支付方式綜合改革，引導保障人群合理選擇醫(yī)療機構就醫(yī)，大部分常見病、多發(fā)病在基層、在區(qū)縣域內(nèi)解決；激勵醫(yī)務人員主動控制醫(yī)療成本，減少過度醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質量，減輕群眾就醫(yī)負擔；同時，創(chuàng)新、完善激勵機制，切實提高醫(yī)務人員的收入。
（二）理順區(qū)縣域服務協(xié)作體系。
從改革機制、盤活資源入手，按照構建布局合理、結構優(yōu)化、功能完善的原則推動區(qū)縣域醫(yī)療服務體系發(fā)展轉型。建立有序高效、分工協(xié)作的區(qū)縣域醫(yī)療服務協(xié)作體系。
（三）創(chuàng)新激勵機制，提高資源使用效率。
建立激勵機制，調(diào)控醫(yī)療行為，有效提高醫(yī)療資源的整體服務能力、運行效率和管理水平，為百姓提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，滿足群眾就醫(yī)需求。
二、重點改革內(nèi)容
（一）改革新農(nóng)合付費政策，建立科學補償機制。
為確保改革成效，選擇門診、住院綜合付費政策改革模式。在當年區(qū)縣醫(yī)療費用總量及新農(nóng)合籌資、支付范圍內(nèi)，調(diào)整費用結構，實現(xiàn)農(nóng)民保障水平不降低、醫(yī)療服務效率提高、醫(yī)務人員收入隨工作量增加而有所提高。
1．從保障角度施行基本醫(yī)療服務分類管理。
一是將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務與家庭醫(yī)生式服務相結合，按門診服務實行管理。將社區(qū)衛(wèi)生服務機構及村衛(wèi)生室全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務與家庭醫(yī)生式服務相結合，服務包括常見病、多發(fā)?。ò▼D產(chǎn)科、口腔科等）治療，健康咨詢，疾病預防，慢病管理以及在層級轉診制度下的向上級醫(yī)院及?？漆t(yī)生的轉診服務等，引導患者充分利用基層衛(wèi)生服務資源，減輕醫(yī)藥費用負擔。超出基層服務能力的可轉診到上級醫(yī)院的門診，臨時急癥在二級以上醫(yī)療機構就診的按急診管理。具體服務內(nèi)容見附件1。
二是明確短期住院服務。從保障管理角度，將短期住院服務界定為由二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)生提供的服務，包括危、急、重癥短期住院（小于等于60天）服務。
三是分離長期住院服務。對需要長期護理或康復的患者的服務需求（大于60天）按照長期住院進行管理。具體服務范圍見附件3。
2.對不同類型服務，采用綜合付費方式改革。
合理使用新農(nóng)合資金，通過預算制分配給門診、短期及長期住院服務。
一是對門診服務采用調(diào)整績效獎勵及按人頭限額付費的方式。一方面，提取社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效工資的20%進行重新分配，與家庭醫(yī)生團隊的簽約服務掛鉤。另一方面，原則上將新農(nóng)合基金的30%用于門診補償。新農(nóng)合管理中心與服務團隊簽訂合同，為參合人員提供門診服務，按人頭向服務團隊支付費用，節(jié)省費用作為對服務團隊的獎勵。
二是對短期住院采用按疾病分組（DRGs）付費為主的方式。在北京疾病診斷相關分組課題組研究成果的基礎上，對全人群及所有危急重癥短期診療服務采用以DRGs為基礎的管理。確定分組、費用標準及診療規(guī)范后，限定由二級及以上醫(yī)院提供服務。對部分病組費用差異較大者，采用多種支付方式結合，兼顧倫理、新技術應用及對醫(yī)院的激勵。危急重癥短期住院服務費用按相應人口診療服務總費用的60%控制預算。
三是對長期住院采用總量控制，按床日付費方式。由新農(nóng)合支付部分長期住院護理和康復服務的費用。對在區(qū)縣醫(yī)院住院超過60天的病例，采用按床日付費。支付費用控制在總醫(yī)藥費用的10%以內(nèi)。
各服務類型的具體付費方案見附件4。
3.加強績效考核，保證實施效果
對基層門診、短期住院及長期住院服務建立服務標準及績效考核標準，進行動態(tài)監(jiān)控及定期考核（考核標準見附件1、附件2、附件3）。向醫(yī)療機構按照各類限額支付標準采用預付費方式，逐月支付費用的80%，年終考核后根據(jù)情況結算其余20%的費用。通過獎懲機制保證實施效果。
（二）理順區(qū)縣域服務協(xié)作體系。
在試點區(qū)縣的鄉(xiāng)，以家庭醫(yī)生式服務協(xié)議方式確定與服務區(qū)域內(nèi)參合農(nóng)民的服務關系，實現(xiàn)首診在基層；大病、重癥由社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構預約轉診到縣醫(yī)院，疑難重癥通過綠色通道預約轉診到各區(qū)縣對口支援的三級醫(yī)院；亞急性期康復病人和需長期醫(yī)療護理病人納入長期住院集中管理。請試點區(qū)縣結合實際情況制定相應方案進行調(diào)整，形成大病、小病分治，急病、慢病分開，基層首診、分級醫(yī)療的有序醫(yī)療服務格局。
1.明確縣域醫(yī)療機構發(fā)展規(guī)模與功能定位。
一是加快將縣醫(yī)院建設成為縣域醫(yī)療中心。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生需求現(xiàn)狀及現(xiàn)有醫(yī)療機構實際情況，確定區(qū)縣的區(qū)域醫(yī)療中心，覆蓋區(qū)縣縣域內(nèi)所有社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。明確區(qū)縣域醫(yī)療中心功能定位，依托與對口三級醫(yī)院的協(xié)作關系，主要承擔縣域居民常見病多發(fā)病診療、危急重癥病人救治、重大疑難疾病的接治和轉診、縣域內(nèi)適宜醫(yī)療技術的推廣應用、農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員培訓和技術指導、自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等工作。
加快區(qū)域醫(yī)療中心內(nèi)涵建設步伐，把其建設成為符合區(qū)縣域需求的集醫(yī)療、預防、急救為一體的功能完善的綜合醫(yī)院；編制床位達到適宜水平，大力發(fā)展如心血管、腦血管、創(chuàng)傷外科、急診科等急癥救治能力學科；加強基本醫(yī)療短缺學科建設。達到搶救成功率98%，編制床位使用率90%，平均住院日縮短到10天的服務能力水平；實現(xiàn)急重癥不出區(qū)縣、重大疑難疾病能接治和轉診的目標。
二是明確其它醫(yī)院功能定位。調(diào)整和完善區(qū)域內(nèi)其他二級醫(yī)院的功能定位，如：區(qū)縣中醫(yī)院主要發(fā)展中醫(yī)?？铺厣翱祻?、護理服務；區(qū)縣婦幼保健院突出公共衛(wèi)生管理職能；其他區(qū)縣二級醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)療中心整合資源，建設和發(fā)展補充及互補性學科，提高使用效率。
三是完善基層醫(yī)療機構建設。在現(xiàn)有全科系列基礎上，根據(jù)需求，適當引進婦產(chǎn)科、口腔科人才，充實隊伍，拓展服務內(nèi)容；積極推進村衛(wèi)生室規(guī)范化建設并納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的工作，有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力。
四是強化區(qū)縣域急救服務網(wǎng)絡。合理規(guī)劃布局院前急救站點，建立區(qū)縣域院前急救體系，指揮調(diào)度管理系統(tǒng)納入全市統(tǒng)一管理。配備數(shù)量適宜的救護車、醫(yī)療設備和急救人員，確保急癥患者及時轉運。
五是探索辦醫(yī)形式多樣化。非公立醫(yī)療機構的設置應符合本地區(qū)區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃總體思路。鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構，引導有資質人員依法開辦個體診所。有效滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務需求。對個體診所承擔社區(qū)居民公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務實行政府購買服務。
到“十二五”末，區(qū)縣域內(nèi)各類醫(yī)療機構之間建立密切協(xié)作機制，逐步完善以基層醫(yī)療服務機構為基礎，以區(qū)域醫(yī)療中心為龍頭，以護理院、康復醫(yī)院為補充的基本醫(yī)療服務體系。
（三）創(chuàng)新激勵機制及服務模式，提高資源使用效率。
1.完善激勵機制，實現(xiàn)醫(yī)務人員收入與服務量及質量掛鉤。
在醫(yī)院深化人事分配制度改革，實行醫(yī)院職工全員聘用和崗位管理制度。合理設置崗位，競聘上崗，逐級聘任，評聘分開。完善以專業(yè)技術能力、工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風等為主要評價標準的績效考核體系，有效調(diào)動積極性。在社區(qū)完善現(xiàn)行收支兩條線管理模式，社區(qū)人員薪酬由政府提供基本工資、購買公共衛(wèi)生項目、開展醫(yī)療服務收入三部分組成。在完成規(guī)定工作項目、保證居民健康服務的前提下，在績效工資分配方面給予試點機構一定自主權。
2.改革服務模式，提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力。
一是實施社區(qū)簽約服務。以慢性病規(guī)范化管理為切入點，按服務人口和服務半徑推行以家庭為單位的簽約服務，深入推行“家庭醫(yī)生式服務”。政府對在地廣人稀、交通不便的深山區(qū)開展巡診醫(yī)療衛(wèi)生服務人員提供交通及工作補貼。鼓勵中醫(yī)藥人員到社區(qū)提供中醫(yī)藥服務，強化基層服務功能。推行居民選社區(qū)醫(yī)生，逐年簽約。鼓勵醫(yī)務人員多地點執(zhí)業(yè)，與居民簽約提供公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務，獲取相應醫(yī)療收入。
二是推行首診在社區(qū)。發(fā)揮新農(nóng)合政策的引導作用，建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生首診制?；鶎俞t(yī)生與縣醫(yī)院簽約實現(xiàn)雙向轉診服務。居民因病情需要轉診的，由服務團隊及時為患者辦理預約轉診手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構辦理轉診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，新農(nóng)合基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內(nèi)到本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構補辦轉診手續(xù)。
三是探索首診預約制。搭建居民與社區(qū)衛(wèi)生機構的信息聯(lián)絡平臺，探索社區(qū)首診預約機制。逐步培養(yǎng)社區(qū)患者通過社區(qū)健康通、信息平臺等方式與社區(qū)醫(yī)生提前預約，在預定的時間和時段內(nèi)就診，提高社區(qū)醫(yī)療服務的效率。
三、評價指標
與改革前比較，達到以下指標：
（一）衛(wèi)生財政經(jīng)費投入依法逐年增長；
（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行安全，保障水平不下降；
（三）轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構門診工作量占總量比例提高到80%左右；
（四）轄區(qū)內(nèi)住院診療人次占總量比例提高到90%左右；
（五）區(qū)縣醫(yī)院編制床位使用效率提高，平均住院日縮短；
（六）區(qū)縣醫(yī)院心腦血管意外、創(chuàng)傷等重癥搶救能力提高；
（七）區(qū)縣醫(yī)務人員人均工作效率提高、收入增加；
（八）醫(yī)療支出中的藥品、醫(yī)用耗材所占比例下降到40%左右；
（九）急救呼叫滿意率達到95%以上；
（十）轄區(qū)居民健康指標平穩(wěn)。
四、政府職責
（一）加強組織領導
建立改革工作聯(lián)席會議制度，定期、不定期召開會議，討論制訂改革配套政策。成立由區(qū)縣政府、市衛(wèi)生局、定點支援醫(yī)院組成的領導小組及辦公室，協(xié)調(diào)落實改革政策，組織推進改革工作。
（二）明確職責分工
1.區(qū)縣政府負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)縣內(nèi)各部門協(xié)調(diào)改革政策，組織有關部門、各醫(yī)療機構統(tǒng)一思想，有序推進改革工作。
2.市衛(wèi)生行政部門負責按照改革要求完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)及付費政策，并指導縣級相應政府部門貫徹實施；實施醫(yī)療監(jiān)管，對醫(yī)療服務質量開展控制及評價；統(tǒng)籌開展對口支援，推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)；指導縣衛(wèi)生局完善衛(wèi)生信息化建設。統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院和社區(qū)的用藥目錄，允許試點醫(yī)療機構通過藥品采購信息平臺實行網(wǎng)上集中采購藥品。
3.明確財政部門職責。依財政收入情況逐年增加政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入比例，重點保障公立醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點學科、公共衛(wèi)生服務、信息化建設和政策性虧損等核心費用；保障基層衛(wèi)生基礎建設、設備更新和醫(yī)務人員的基本工資；提供公共衛(wèi)生服務（含院前急救）經(jīng)費；同時根據(jù)試點改革需要給予專項經(jīng)費支持。
4.定點支援醫(yī)院負責承擔區(qū)縣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，同時按照區(qū)縣醫(yī)療機構具體需求開展對口支援工作，提供人員培訓和技術支持；對區(qū)縣預約轉診的疑難重癥患者開放綠色通道給予收治。
（三）完善政策保障
1.加大新農(nóng)合政府投入，提高保障水平。加大政府扶持力度，適當提高個人籌資水平，完善配套政策，建立長效籌資增長機制。
2.推進衛(wèi)生信息化建設，提高服務能力和工作效率。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點推進公立醫(yī)院信息化建設，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化軟硬件建設，讓醫(yī)療衛(wèi)生服務信息網(wǎng)絡縱到底、橫到邊。建立統(tǒng)一的居民電子健康檔案，完善區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)院與行政部門之間、醫(yī)院之間、醫(yī)院和其他衛(wèi)生機構之間、醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的互聯(lián)互通、信息共享。
五、進度安排
試點工作自2013年開始，并逐步擴大實施范圍，爭取到2015年實現(xiàn)在所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實施的目標。試點區(qū)縣要加強宣傳，做好培訓工作，努力推進支付方式改革。
附件：1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本服務內(nèi)容及績效考核指標（略）
2.區(qū)縣醫(yī)院績效考核辦法（試行）（略）
3.長期住院康復護理服務范圍及績效考核指標（略）
4.北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付改革試點方案（略）
北京市衛(wèi)生局
2013年1月29日