常州市人民政府關于常州市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見
（常政發(fā)〔2011〕24號）
各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：
為進一步完善職工基本醫(yī)療保險制度，逐步縮小保障水平差距，統(tǒng)一保障服務體系，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）等有關規(guī)定，現(xiàn)就我市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作提出如下意見：
一、基本原則
以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，按照“統(tǒng)一制度框架、統(tǒng)一服務平臺、基金互相調劑、責任分級承擔”的原則，在建立基金市級預算和市級統(tǒng)籌調劑金的基礎上，逐步統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險政策、管理服務流程和信息網(wǎng)絡體系，提高統(tǒng)籌層次，規(guī)范經辦管理服務，為參保人員提供更好的醫(yī)療保障服務。
二、主要目標
（一）統(tǒng)一醫(yī)療保險制度框架
1．統(tǒng)一醫(yī)療保險參保范圍。我市所有用人單位及其職工應當參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。
2．統(tǒng)一醫(yī)療保險繳費政策。職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和費率統(tǒng)一按國家、省和市有關規(guī)定執(zhí)行。
3．統(tǒng)一醫(yī)療保險關系轉接。在全市范圍內實行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)辦法，確保參保人員及時接續(xù)保險關系和享受待遇。
4．統(tǒng)一醫(yī)療保險待遇政策。全市實行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。參保人員醫(yī)療保險待遇包括個人帳戶、統(tǒng)籌待遇，其中統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌、大病門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌等。規(guī)定范圍內的醫(yī)藥費用報銷比例和最高支付限額統(tǒng)一按國家、省和市有關規(guī)定執(zhí)行。
（二）市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金管理
1．實行醫(yī)療保險基金市級預算。全市統(tǒng)一編制職工基本醫(yī)療保險收入和支出預算，明確市及金壇市、溧陽市、武進區(qū)（以下簡稱“各預算單位”）的責任。全市職工基本醫(yī)療保險預算按照政策性、可靠性、完整性、收支平衡和應收盡收、應保盡保的原則，綜合考慮預算執(zhí)行情況、各預算單位的經濟社會發(fā)展狀況等因素進行編制。
2．建立市級統(tǒng)籌調劑金。建立職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌調劑金，每年按各預算單位上一年度職工基本醫(yī)療保險基金應收入額的一定比例提取市級統(tǒng)籌調劑金，提取比例暫定為7%，調劑金規(guī)模達到全市職工基本醫(yī)療保險1個月的統(tǒng)籌基金支付水平時，原則上不再提取。市級統(tǒng)籌調劑金在各預算單位專戶暫存，由市統(tǒng)籌用于適當彌補各預算單位職工基本醫(yī)療保險基金缺口，具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。
（三）統(tǒng)一醫(yī)保管理服務體系
1．統(tǒng)一整合醫(yī)療保險服務資源。按照“統(tǒng)一標準、分級負責”的原則，全市逐步統(tǒng)一定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法和醫(yī)療費用結算方式，加快實現(xiàn)醫(yī)療機構、零售藥店定點資格的互認。各預算單位負責本地區(qū)定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的準入、退出、考核、監(jiān)管以及誠信創(chuàng)建等工作。
2．統(tǒng)一醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設。整合現(xiàn)有醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一高效、互通互聯(lián)的市級醫(yī)保網(wǎng)絡信息平臺，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎數(shù)據(jù)及功能模塊等內容，做到系統(tǒng)互通、資源共享，依托全國統(tǒng)一的社會保障卡，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險“一卡通”，進一步方便參保人員就醫(yī)報銷，有效提升就醫(yī)結算管理與服務能力。
三、實施步驟
按照先市區(qū)后全市、先聯(lián)網(wǎng)結算后統(tǒng)一保障的步驟，逐步推進職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。
四、組織領導
各預算單位要充分認識開展職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為今后一段時期的重點和難點來抓，高度重視、周密安排、精心組織、加強指導、積極推進。各有關部門要在政府統(tǒng)一部署下，立足各自職能，積極推進職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。市人力資源和社會保障部門要加強對市級統(tǒng)籌工作的協(xié)調指導，妥善處理市級統(tǒng)籌推進過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，加快推進全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，切實提高管理服務效率。市財政部門要加強對調劑金的監(jiān)管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。
本意見自2011年7月1日起施行。
二○一一年三月十六日