嘉興市人民政府關(guān)于做好嘉興市社會基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實施意見
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府有關(guān)部門、直屬有關(guān)單位：
根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）等文件精神和省政府的工作要求，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險的實施情況，現(xiàn)就社會基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作提出如下實施意見，請認真貫徹執(zhí)行。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認真落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，注重民生，建立全民醫(yī)療保障體系，增強基本醫(yī)療保險的公平性和公共服務(wù)的均等化，不斷提高保障能力和服務(wù)水平。統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施，全面提高職工、居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，積極推進社會保障事業(yè)的發(fā)展。
二、總體目標(biāo)
建立資金來源多元化、保障制度規(guī)范化、管理服務(wù)社會化、抗風(fēng)險能力強、可持續(xù)發(fā)展和適應(yīng)我市經(jīng)濟社會發(fā)展的社會基本醫(yī)療保險管理體系。2009年啟動職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作；2010年完善全市基本醫(yī)療保障體系，進一步統(tǒng)一全市醫(yī)保政策，建立職工基本醫(yī)療保險市級風(fēng)險調(diào)劑（支付準(zhǔn)備）金，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)管理和經(jīng)辦流程，實現(xiàn)職工醫(yī)保市域范圍內(nèi)異地就醫(yī)費用實時結(jié)算；2011年在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險接軌的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)社會基本醫(yī)療保險層面的市級統(tǒng)籌。
三、原則和辦法
全市基本醫(yī)療保險主要政策統(tǒng)一，提高醫(yī)療保障的公平性；基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，分級核算，增強管理的責(zé)任性；建立市級風(fēng)險調(diào)劑（支付準(zhǔn)備）金，強化基金的抗風(fēng)險能力；市域范圍內(nèi)異地就醫(yī)費用實時結(jié)算，方便居民就醫(yī)；規(guī)范經(jīng)辦流程和定點管理，提升服務(wù)水平。
（一）統(tǒng)一醫(yī)保政策。職工基本醫(yī)療保險在全市“八個統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，對參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇、最低繳費年限、基金管理、結(jié)算辦法、違規(guī)處理等方面作進一步的統(tǒng)一。同時，制定全市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險政策。
（二）統(tǒng)一定點管理。健全市域范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)互認機制、取消轉(zhuǎn)院審批；制定定點機構(gòu)全市統(tǒng)一準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)；完善醫(yī)療服務(wù)（購藥）管理和考核辦法。
（三）統(tǒng)一經(jīng)辦流程。建立統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控機制，統(tǒng)一工作考核辦法。明確市、縣（市）經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)任，加強市、縣（市）間協(xié)作和監(jiān)管。
（四）統(tǒng)一信息平臺。實現(xiàn)市域內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，全市社會基本醫(yī)療保險實現(xiàn)“一卡通”。
（五）統(tǒng)一資金管理。市級風(fēng)險調(diào)劑（支付準(zhǔn)備）金從各地社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，規(guī)?？傤~原則上為當(dāng)?shù)?009年度基本醫(yī)療保險基金收入總額的3%（其中：風(fēng)險調(diào)劑金1%，支付準(zhǔn)備金2%）。首次籌措各地可從統(tǒng)籌實施前的結(jié)余基金中提取，并將籌集額的30%留存當(dāng)?shù)赜糜趬|付異地就醫(yī)結(jié)算，70%上解市財政專戶。今后，視使用情況調(diào)整籌措比例。每年異地就醫(yī)資金結(jié)算后，按當(dāng)?shù)刂Ц稊?shù)一次性補足。
市級風(fēng)險調(diào)劑（支付準(zhǔn)備）金，主要用于支付異地就醫(yī)結(jié)算費用。市域范圍內(nèi)異地就醫(yī)的統(tǒng)籌基金結(jié)算，由各統(tǒng)籌地用市級支付準(zhǔn)備金墊付給當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，年度末由市異地就醫(yī)結(jié)算中心（設(shè)在市社會保障事務(wù)局）負責(zé)清算。今后逐步過渡到調(diào)劑和異地就醫(yī)費用結(jié)算并用。
市級風(fēng)險調(diào)劑（支付準(zhǔn)備）金納入市財政專戶管理。資金結(jié)算和監(jiān)管辦法另行制定。
（六）其他。市級統(tǒng)籌實施前，各地累計結(jié)余的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金留存當(dāng)?shù)?，納入同級財政專戶管理，用于當(dāng)?shù)刎斦鹬Ц度笨诘难a助；實行市級統(tǒng)籌后的結(jié)余基金，用于平衡基金支付缺口。動用結(jié)余基金時，應(yīng)報市政府備案。
四、工作要求
（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)。開展基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是加快提高基本醫(yī)療保障能力的有效途徑，各地必須統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)，切實組織好實施工作。
（二）各司其職，通力合作?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌是一項系統(tǒng)工程，各部門要各司其職，通力合作，穩(wěn)步推進。勞動保障部門要加強指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，妥善處理推進中出現(xiàn)的問題和矛盾；財政部門要加強對風(fēng)險調(diào)劑（支付準(zhǔn)備）金的監(jiān)管；衛(wèi)生部門要加強醫(yī)療服務(wù)管理，促進醫(yī)療機構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)、價廉、規(guī)范服務(wù)；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范業(yè)務(wù)流程，開發(fā)與政策匹配的計算機信息系統(tǒng)。
（三）規(guī)范信息系統(tǒng)開發(fā)運行。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌、費用實時結(jié)算和監(jiān)控管理，需要計算機信息系統(tǒng)予以保障，因此，應(yīng)規(guī)范區(qū)域[市與縣（市）、縣（市）縣（市）、管理機構(gòu)與定點機構(gòu)]之間計算機信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)開發(fā)、運行模式和卡具制發(fā)，建立與基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌相適應(yīng)、與國家、省基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌（異地結(jié)算）相銜接的信息管理系統(tǒng)。
嘉興市人民政府
二○○九年十二月三日