南通市人民政府關(guān)于推進(jìn)南通市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的實(shí)施意見
（通政發(fā)〔2011〕93號(hào)）
各縣（市）、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：
為貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會(huì)保障廳省財(cái)政廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的通知》（蘇政辦發(fā)〔2011〕141號(hào)）精神，為加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“醫(yī)療保險(xiǎn)”）和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，提出如下實(shí)施意見：
一、指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)
（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施，提高醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)療保障能力，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策體系，切實(shí)增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和服務(wù)管理質(zhì)量，縮短區(qū)域之間待遇差距，大力改善民生，促進(jìn)社會(huì)和諧。
（二）目標(biāo)任務(wù)。到2013年底，全市逐步統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)；建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，增強(qiáng)醫(yī)療生育保障能力；逐步實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)“一卡通”管理服務(wù)，形成具有完善的政策體系、合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制、規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制和全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。
二、主要內(nèi)容
（一）統(tǒng)一范圍
1．南通市行政區(qū)域范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休（退職）人員、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員。
2．南通市行政區(qū)域范圍內(nèi)無從業(yè)工作單位、無承包經(jīng)營土地、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的全體城鄉(xiāng)居民。
3．南通市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高校）和科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。
（二）統(tǒng)一政策
加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，以市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策體系為基礎(chǔ)，在全市范圍內(nèi)建立相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策框架。
1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合。
（2）建立包括基本醫(yī)療、大病醫(yī)療救助、二次補(bǔ)償在內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，有條件的縣（市）、區(qū)要建立重癥補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
（3）建立門診統(tǒng)籌制度。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，未享受門診慢性病待遇的參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金用完后，按當(dāng)?shù)卣咭?guī)定在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。
2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶，所籌集的資金全部用于社會(huì)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等相關(guān)政策與南通市區(qū)政策相銜接，逐步過渡到統(tǒng)一。
（1）建立門診統(tǒng)籌制度。參保人員在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診可享受門診統(tǒng)籌待遇。
（2）將居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受范圍。有條件的縣（市）、區(qū)可研究探索城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民相融合的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌制度。
3．生育保險(xiǎn)
在市區(qū)政策的基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)全市生育保險(xiǎn)政策的統(tǒng)一。
（1）擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍涵蓋各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，實(shí)行參保對(duì)象的全覆蓋。
（2）生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目的統(tǒng)一。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助。其中，生育醫(yī)療費(fèi)包括：產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)、分娩住院醫(yī)療費(fèi)、新生兒常規(guī)護(hù)理、篩查醫(yī)療費(fèi)、妊娠和生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)、治療異位妊娠、葡萄胎、剖宮產(chǎn)時(shí)附帶子宮肌瘤等手術(shù)住院醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)。有條件的縣（市）、區(qū)要探索建立婦科體檢制度。
為切實(shí)減輕參保職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)，各縣（市）、區(qū)要確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，基金支付（報(bào)銷）比例分別達(dá)到80%和70%以上。
（三）統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理
在梳理工作流程的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推進(jìn)經(jīng)辦模式的統(tǒng)一。 各地醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的經(jīng)辦模式及機(jī)構(gòu)職能逐步統(tǒng)一。
1．統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和對(duì)象、繳費(fèi)基數(shù)口徑和繳費(fèi)費(fèi)率等，按照《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（通政發(fā)〔2009〕91號(hào)）執(zhí)行。
2．統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)賬單的格式和發(fā)放時(shí)間，參照市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)賬單；次年一季度前發(fā)放上年度醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入、支出、結(jié)余情況。
3 ．統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，按有關(guān)規(guī)定辦理。
4．實(shí)行全市統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》等，定點(diǎn)單位管理逐步全市統(tǒng)一。
（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)
以統(tǒng)一信息系統(tǒng)為切入口，推動(dòng)全市經(jīng)辦模式統(tǒng)一平臺(tái)的搭建，各縣（市）、區(qū)信息中心、醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國家有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，各縣（市）、區(qū)要明確業(yè)務(wù)操作人員、系統(tǒng)維護(hù)人員的職責(zé)和權(quán)限，各部門、各崗位的業(yè)務(wù)管理、操作人員要按照業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，實(shí)現(xiàn)政事分開、管辦分離、前后臺(tái)分離，確保業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)相銜接、數(shù)據(jù)與基金相一致。
各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)必須通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理完成， 參保人員在本地區(qū)就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、生育費(fèi)用全部實(shí)行實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。為確保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行暢通和安全，各縣（市）、區(qū)要加快系統(tǒng)升級(jí)改造和數(shù)據(jù)整理、整合，為逐步實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)“一卡通”結(jié)算目標(biāo)奠定基礎(chǔ)，力爭用1～2年左右時(shí)間實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)并入市區(qū)信息系統(tǒng)，真正達(dá)到全市范圍醫(yī)保信息數(shù)據(jù)集中管理的目標(biāo)。
（五）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理
建立健全有關(guān)規(guī)章制度，依法加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制、申報(bào)流程、變更程序、考核評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及違規(guī)處罰辦法等。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、使用、管理和運(yùn)營等各環(huán)節(jié)實(shí)行全過程監(jiān)控，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值和健康運(yùn)行。建立市級(jí)調(diào)劑金制度，具體辦法另行制定。
（六）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)考核機(jī)制
市政府將醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)工作納入對(duì)縣（市）、區(qū)政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍，每年對(duì)各地醫(yī)療、生育保險(xiǎn)制度和政策執(zhí)行情況、市級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)完成情況和基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)工作成績突出的，給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；因工作不力，影響基金收支平衡的，要予以行政問責(zé)。
三、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)推進(jìn)
開展醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要內(nèi)容，是增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力的有效途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，各縣（市）、區(qū)人民政府要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真研究解決在實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌工作中遇到的具體問題，各部門要各司其職，各負(fù)其責(zé)，通力協(xié)作，協(xié)調(diào)推進(jìn)，形成齊抓共管的工作格局。人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)市級(jí)統(tǒng)籌工作的監(jiān)督管理和指導(dǎo)，妥善處理市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級(jí)統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，做好醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)提高管理服務(wù)效率。財(cái)政部門要加強(qiáng)基金監(jiān)管，完善財(cái)政專戶管理，明確各級(jí)財(cái)政投入的相關(guān)責(zé)任。衛(wèi)生部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、規(guī)范的服務(wù)。
（二）嚴(yán)格政策，平穩(wěn)過渡
醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施后，各縣（市）、區(qū)人民政府對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)參保擴(kuò)面和經(jīng)辦管理負(fù)總責(zé)，人力資源和社會(huì)保障行政部門為第一責(zé)任人，醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為直接責(zé)任人。市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施前后，各地人民政府、人力資源和社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，對(duì)違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律和基金管理制度的，依法嚴(yán)肅追究主要領(lǐng)導(dǎo)、直接領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責(zé)任。
（三）廣泛宣傳，營造氛圍
實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌涉及參保人員切實(shí)利益，要充分利用有線電視、廣播、報(bào)刊等新聞媒體，采取靈活多樣的方式，加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作重要意義、基本原則和政策規(guī)定的宣傳，將“一卡通”和用卡結(jié)算服務(wù)給參保人員帶來的方便宣傳到每個(gè)參保人員，使這項(xiàng)惠民政策家喻戶曉，為市級(jí)統(tǒng)籌工作順利開展?fàn)I造良好的輿論氛圍。
二○一一年十二月三十一日