舟山市人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見
（舟政發(fā)（2011）52號(hào)）
為貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）精神，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（浙委〔2009〕81號(hào)）和省人力社保廳、省財(cái)政廳《關(guān)于推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（浙人社〔2009〕219號(hào)）要求，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌提出如下實(shí)施意見。
一、指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)和統(tǒng)籌模式
（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施，提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，提升基本醫(yī)療保障能力。
（二）目標(biāo)任務(wù)。2011年9月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦規(guī)程和基金管理統(tǒng)一，參保人員在全市范圍內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。
（三）統(tǒng)籌模式。市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理，統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)核算，統(tǒng)一調(diào)劑、分級(jí)平衡，統(tǒng)一考核、分級(jí)負(fù)責(zé)”的辦法。各縣（區(qū)）政府對(duì)本地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作負(fù)總責(zé)，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，強(qiáng)化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財(cái)政投入力度，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，保障職工基本醫(yī)療所需資金。建立市級(jí)調(diào)劑金，對(duì)基金收支平衡確有困難的縣（區(qū)），市級(jí)調(diào)劑金給予適當(dāng)調(diào)劑補(bǔ)助。
二、政策措施
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策實(shí)行“六統(tǒng)一”：
（一）統(tǒng)一實(shí)施范圍和對(duì)象。
凡城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍以外的具備下列條件之一的，均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
1．超過法定退休年齡且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市城鎮(zhèn)戶籍居民；
2．在就業(yè)年齡段無(wú)醫(yī)療保障的本市城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員；
3．本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的未成年人和18周歲以上的全日制在校生；
4．在城區(qū)范圍內(nèi)就讀的全日制本市農(nóng)業(yè)戶籍以及市外戶籍的中小學(xué)（幼兒園）學(xué)生；
5．在本市區(qū)域內(nèi)各類高等學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生。
以上1、2兩類人員以下簡(jiǎn)稱成年人，3、4、5三類人員以下簡(jiǎn)稱未成年人。
（二）統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。
按照個(gè)人繳費(fèi)和政府適當(dāng)補(bǔ)助的方式，籌集城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
1．城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成：
（1）個(gè)人繳納；
（2）政府補(bǔ)助；
（3）公民、法人、其他組織的捐贈(zèng)；
（4）其他收入。
2.籌資標(biāo)準(zhǔn)為：成年人每人每年460元，其中老年居民（男年滿60周歲、女年滿50周歲及以上）個(gè)人繳納100元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼360元；其他居民個(gè)人繳納200元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼260元。未成年人每人每年360元，其中個(gè)人繳納100元（可由未成年人父母或其他監(jiān)護(hù)人所在工作單位根據(jù)實(shí)際情況報(bào)銷），各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼260元。市財(cái)政按照各縣（區(qū)）實(shí)際參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人人數(shù)給予每人每年6元補(bǔ)助，其他人員給予每人每年12元補(bǔ)助。
3.持有審驗(yàn)有效的《最低生活保障證》且屬于保障對(duì)象的人員和持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上的人員，個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門負(fù)責(zé)解決。
（三）統(tǒng)一待遇水平。
1.基金最高支付限額?；鹱罡咧Ц断揞~為參保時(shí)上年度全市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。在同一醫(yī)保年度內(nèi)，成年人普通門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷之和不得超過醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度實(shí)際最高支付限額。未成年人普通門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用、意外傷害殘疾、意外傷害門診及意外傷害身故的報(bào)銷之和不得超過醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度實(shí)際最高支付限額。
2．成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（1）住院醫(yī)療待遇。成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為原標(biāo)準(zhǔn)的50%，相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)且不低于300元。
成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例為：二級(jí)以下相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）部分，支付70%；6萬(wàn)元以上部分，支付75%。二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）部分，支付60%；6萬(wàn)元以上部分，支付65%。三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）部分，支付55%；6萬(wàn)元以上部分，支付60%。在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）部分，支付45%；6萬(wàn)元以上部分，支付50%。
成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院超過90天的，以90天為一次結(jié)算周期。
（2）門診醫(yī)療待遇。成年人普通門診在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例為：首次參保的支付10%；連續(xù)參保的支付20%。其中在我市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付30％。在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付10％。
（3）特殊病種門診待遇。成年人特殊病種確診后發(fā)生符合本辦法支付規(guī)定的相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％。在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的相關(guān)門診費(fèi)用支付40%。
（4）異地居住人員在辦理異地居住手續(xù)后，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用和參保人員外出期間急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按上述醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定支付。
3．未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（1）住院醫(yī)療待遇。未成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)不分醫(yī)院等級(jí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為300元。發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元（含5000元）部分，支付60%（二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%）；5000元以上至1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）部分，支付70%；1萬(wàn)元以上至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）部分，支付80%；3萬(wàn)元以上部分，支付90%。
未成年人一次性住院超過90天的，以90天為一次結(jié)算周期。
（2）門診醫(yī)療費(fèi)用。未成年人普通門診在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例為：首次參保的支付10%；連續(xù)參保的支付20%。其中在我市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付30％。在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付10％。
（3）特殊病種門診待遇。未成年人患特殊病種，經(jīng)確診后，在本市及市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60％。
（4）意外傷害身故。未成年人在參保期內(nèi)因意外傷害導(dǎo)致死亡的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付2萬(wàn)元。
（5）意外傷害殘疾。未成年人（不包括在社區(qū)參保的未成年人）在參保期間因意外傷害引起殘疾的，按殘疾程度支付殘疾保障金，最高支付金額以2萬(wàn)元為限，支付標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)人民銀行關(guān)于下發(fā)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表的通知》（銀發(fā)〔1998〕322號(hào)）規(guī)定。
意外傷害身故和意外傷害殘疾保障金之和在同一醫(yī)保年度內(nèi)最高支付金額為2萬(wàn)元。
（6）意外傷害門診。未成年人（不包括在社區(qū)參保的未成年人）在參保期間因意外傷害在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用超過50元以上部分支付80%，最高支付金額以5000元為限。
4．特殊病種范圍。
本辦法規(guī)定的特殊病種為：
（1） 慢性肺源性心臟??；
（2） 白血病、再生障礙性貧血；
（3） 慢性腎功能衰竭；
（4） 腦血管意外后遺癥；
（5） 顱內(nèi)占位性病變；
（6） 椎管內(nèi)占位性病變；
（7） 全身各系統(tǒng)惡性腫瘤；
（8） 心功能不全三級(jí)以上（含三級(jí)）；
（9） 肝硬化功能失代償期；
（10）精神分裂癥；
（11）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
（12）重癥肌無(wú)力；
（13）肺結(jié)核（免費(fèi)政策外治療費(fèi)用）；
（14）10歲內(nèi)苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)購(gòu)買特制的低苯丙氨酸奶粉費(fèi)用；
（15）重癥情感性精神障礙；
（16）兒童孤獨(dú)癥。
要求享受特殊病種門診醫(yī)療待遇人員，須由各縣（區(qū)）鑒定并辦理確認(rèn)手續(xù)。
5．健康體檢。參保人員可享受每二年一次的免費(fèi)健康體檢，體檢經(jīng)費(fèi)列入各級(jí)財(cái)政預(yù)算。
6．住院分娩醫(yī)療費(fèi)用。參保人員符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定所發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)的，每人次補(bǔ)助500元；難產(chǎn)實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，每人次補(bǔ)助1000元；其他剖宮產(chǎn)分娩的，每人次補(bǔ)助800元。
（四）統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度。從2012年起，醫(yī)保年度統(tǒng)一為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。
（五）統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程。建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理體系，實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”結(jié)算。全市實(shí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度。市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，規(guī)范城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化。
（六）統(tǒng)一基金管理。建立健全有關(guān)規(guī)章制度，依法加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制，市、縣（區(qū)）人力社保部門已確定的本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，均為全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、使用、管理和運(yùn)營(yíng)等各環(huán)節(jié)實(shí)行全過程監(jiān)控，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值和健康運(yùn)行。
三、建立市級(jí)調(diào)劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結(jié)余
市級(jí)調(diào)劑金暫按當(dāng)期參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)總籌資額的1%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提，市級(jí)調(diào)劑金規(guī)模原則上控制在相當(dāng)于全市統(tǒng)籌基金1至2個(gè)月的支付水平。市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施前各地累計(jì)結(jié)余的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，仍留存當(dāng)?shù)兀{入同級(jí)財(cái)政專戶管理。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各統(tǒng)籌地必須嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算?；痤A(yù)算中的收支缺口，由當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余和市級(jí)調(diào)劑金、地方財(cái)政補(bǔ)助解決。調(diào)劑金管理辦法另行制定。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大投入。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，關(guān)乎廣大參保人員的切身利益。各級(jí)政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，精心組織，認(rèn)真抓好各項(xiàng)政策措施的落實(shí)。要結(jié)合本地實(shí)際，繼續(xù)大力做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，至2011年，各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率要穩(wěn)定在95%以上；要進(jìn)一步優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，積極拓展籌資渠道，加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的投入力度，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。要根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)際需求，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員編制，建立相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制。
（二）通力協(xié)作，密切配合。市政府直屬相關(guān)部門要各司其職、密切配合，共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。市人力社保部門要做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)對(duì)各縣（區(qū)）的督查和指導(dǎo)。財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)調(diào)劑金的監(jiān)管，完善基金財(cái)政專戶管理，明確各級(jí)財(cái)政投入的相關(guān)責(zé)任。衛(wèi)生部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、規(guī)范的服務(wù)。
五、實(shí)施時(shí)間
本意見自2011年9月1日起施行。
二○一一年九月十三日