紹興市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見
（紹政發(fā)〔2009〕76號）
為貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和省委、省政府有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神以及開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌提出如下實(shí)施意見。
一、指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)和統(tǒng)籌模式
（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施，提高城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，提升基本醫(yī)療保障能力。
（二）目標(biāo)任務(wù)。2009年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，2010年7月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程和基金管理統(tǒng)一，參保人員在全市范圍內(nèi)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。2011年推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。
（三）統(tǒng)籌模式。市級統(tǒng)籌實(shí)行“統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng)一預(yù)算、分級核算，統(tǒng)一調(diào)劑、分級平衡，統(tǒng)一考核、分級負(fù)責(zé)”辦法。各縣（市）政府對本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作負(fù)總責(zé)，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，強(qiáng)化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財(cái)政投入，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，保障職工基本醫(yī)療所需資金。對基金收支平衡確有困難的縣（市），市政府給予適當(dāng)調(diào)劑補(bǔ)助。
二、政策措施
（一）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策實(shí)行“六統(tǒng)一”（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策另行制定）。
1．統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)“以收定支、收支平衡、保障職工基本醫(yī)療需求”的原則，統(tǒng)一全市用人單位和職工個人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費(fèi)不低于工資總額的8%，在職職工個人繳費(fèi)為本人繳費(fèi)工資的2%；企業(yè)單位繳費(fèi)不低于工資總額的5%；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)不低于上年度全省在崗職工平均工資的5%。紹興市區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位繳費(fèi)比率暫定為8%，企業(yè)單位繳費(fèi)和靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比率暫定為5%。
參保單位在職職工月繳費(fèi)工資按實(shí)計(jì)繳，低于上年度全省在崗職工平均工資的，以上年度全省在崗職工平均工資計(jì)繳，高于上年度全省在崗職工平均工資300%的，以300%計(jì)繳。
以上繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各地須在2012年底前執(zhí)行到位。
2．統(tǒng)一個人賬戶建賬標(biāo)準(zhǔn)
機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在編職工的個人賬戶不低于本人繳費(fèi)工資的4%（其中個人繳納2%），退休人員不低于上年度全省在崗職工平均工資的5%。紹興市區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在編職工的個人賬戶為本人繳費(fèi)工資的4%（2%為個人繳納，2%由統(tǒng)籌基金劃入），退休人員為上年度全省在崗職工平均工資的5%。
企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶不低于20元/月，企業(yè)退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）個人賬戶不低于40元/月。紹興市區(qū)企業(yè)（個人賬戶代建代管企業(yè)除外）在職職工和退休人員個人賬戶標(biāo)準(zhǔn)目前分別定為20元/月、40元/月。市級統(tǒng)籌前破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制、分流企事業(yè)單位人員已建個人賬戶繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行，未建個人賬戶的按上述標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶。
3．統(tǒng)一最低繳費(fèi)年限
參保人員辦理退休時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限相加必須滿20年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不足規(guī)定年限的，由參保單位或參保人員按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳基數(shù)和繳費(fèi)比例按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定。
4．統(tǒng)一住院和特殊病種門診支付待遇
（1）住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，但年度內(nèi)個人住院自付額必須達(dá)到入住最高一級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)后方可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比率等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)。特殊病種起付線為400元。
（2）統(tǒng)籌基金住院和特殊病種年度最高支付限額按上年度全省在崗職工平均工資的6倍左右確定（2010年7月1日起暫定為16萬元）。
（3）一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員符合規(guī)定的住院和特殊病種門診累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至最高支付限額，在職職工分別報(bào)銷80%、85%、90%，退休人員分別報(bào)銷85%、90%、95%。
（4）參保人員經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或臨時(shí)外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，先由個人自負(fù)一定比例，再按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算：在特約定點(diǎn)醫(yī)院就診的，個人自負(fù)比例為5%，在非特約定點(diǎn)醫(yī)院就診的，個人自負(fù)比例為10%。因公外出人員，其個人自負(fù)比例部分由派出單位承擔(dān)。
（5）單位職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)月參保，次月享受。靈活就業(yè)人員首次參保的，必須繳費(fèi)滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳中斷期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受，超過3個月后續(xù)保的，必須自續(xù)保之日起繳費(fèi)滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。
（6）醫(yī)保年度統(tǒng)一為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
5．統(tǒng)一建立門診統(tǒng)籌
從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃出一定比例（紹興市區(qū)暫定15%），建立門診統(tǒng)籌資金。門診統(tǒng)籌以收定支，待遇實(shí)行低水平起步，今后根據(jù)門診統(tǒng)籌資金運(yùn)行情況逐步調(diào)整待遇水平和單位、個人繳費(fèi)比例。
（1）設(shè)立門診統(tǒng)籌起付線和封頂線。起付線為400元，封頂線為2000元。一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下的，由個人賬戶或現(xiàn)金支付，起付線至封頂線部分費(fèi)用，在職職工報(bào)銷40%，退休人員報(bào)銷50%。
（2）門診統(tǒng)籌用藥、醫(yī)療檢查、診療服務(wù)項(xiàng)目范圍，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
（3）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用不列入門診統(tǒng)籌。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的人員不享受門診統(tǒng)籌待遇。
（4）門診統(tǒng)籌資金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理，分別列賬。
6．統(tǒng)一大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度
建立全市繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇給付統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)不高于全省在崗職工平均工資的0.5%。紹興市區(qū)暫定為每人每月5元。參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，大病補(bǔ)助金報(bào)銷85%，上不封頂。各地原有的大額醫(yī)療困難補(bǔ)助政策不再實(shí)行。
上述2至6項(xiàng)政策自2010年7月1日起執(zhí)行。
在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，企業(yè)可按省勞動保障廳、省財(cái)政廳浙勞社醫(yī)〔2002〕149號文件精神，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于補(bǔ)助本企業(yè)醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)較重的在職職工和退休（職）人員。
鼓勵工會等社會團(tuán)體開展醫(yī)療互助活動，鼓勵商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，解決群眾基本醫(yī)療保障之外的需求。
（二）建立市級調(diào)劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結(jié)余
市級調(diào)劑金按各地當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分的2%左右（目前暫定1%）計(jì)提。市級統(tǒng)籌實(shí)施前各地累計(jì)結(jié)余的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，仍留存當(dāng)?shù)兀{入同級財(cái)政專戶管理。實(shí)行市級統(tǒng)籌后，各地必須嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算?；痤A(yù)算中的收支缺口，由當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余、地方財(cái)政補(bǔ)助和市級調(diào)劑金解決。調(diào)劑金管理辦法另行制定。
（三）規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程
建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理體系，實(shí)現(xiàn)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”結(jié)算。全市實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度。市級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對縣（市）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化。
（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理
建立健全有關(guān)規(guī)章制度，依法加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、使用、管理和運(yùn)營等各環(huán)節(jié)實(shí)行全過程監(jiān)控，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值和健康運(yùn)行。
（五）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)考核機(jī)制
市政府將基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入對縣（市）政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍，每年對各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策執(zhí)行情況、市級統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)完成情況和基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對工作成績突出的給予獎勵，因工作不力，影響基金收支平衡的要實(shí)行行政問責(zé)。
三、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大投入。基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，關(guān)乎廣大職工的切身利益。各級政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，精心組織，認(rèn)真抓好各項(xiàng)政策措施的落實(shí)。要結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真做好市級統(tǒng)籌的調(diào)研和測算，制訂具體實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府同意后實(shí)施；要采取有力措施，繼續(xù)大力做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，至2011年，各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率要達(dá)到90%以上；要進(jìn)一步優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，積極拓展籌資渠道，加大對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入力度，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，確?！耙豢ㄍā惫ぷ黜樌_展。要根據(jù)市級統(tǒng)籌的實(shí)際需求，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員編制，建立相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制。
（二）通力協(xié)作，密切配合。市政府相關(guān)部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作。市勞動保障局要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)對各縣（市、區(qū)）的督查和指導(dǎo)。市財(cái)政（地稅）局要加強(qiáng)對全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的保值、增值。市衛(wèi)生局和市食品藥品監(jiān)管局要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)。市公安局要積極配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施工作，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的相關(guān)信息。對基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施過程中遇到的新情況、新問題，各部門要及時(shí)研究解決，確保此項(xiàng)工作順利推進(jìn)。
（三）加強(qiáng)管理，提升服務(wù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加快規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格及醫(yī)療保障服務(wù)情況的監(jiān)督檢查，積極借鑒和探索“醫(yī)療費(fèi)抽樣審核、違規(guī)按比率放大扣款”等醫(yī)保管理辦法，不斷提高工作效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)對醫(yī)藥工作人員政策培訓(xùn)和教育工作，堅(jiān)持因病施醫(yī)、合理治療，不斷提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
二○○九年十一月十七日