山西省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見
（晉政發(fā)〔2010〕26號）
各市、縣人民政府，省人民政府各委、廳，各直屬機(jī)構(gòu)，各大中型企業(yè)：
為了貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）精神，加快推行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，促進(jìn)我省基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級（設(shè)區(qū)的市）統(tǒng)籌（以下稱市級統(tǒng)籌）工作提出如下指導(dǎo)意見：
一、基本原則
堅持政府主導(dǎo)推進(jìn)的原則，精心組織、穩(wěn)步實施；堅持醫(yī)療保險基金共濟(jì)的原則，提高基金抵御風(fēng)險的能力；堅持以人為本的原則，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理水平，方便參保人員就醫(yī)。
二、目標(biāo)任務(wù)
從2010年起在全省范圍內(nèi)全面啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，2011年6月底前規(guī)范和完善市級統(tǒng)籌工作。目前，醫(yī)療保險實行內(nèi)部封閉運行管理的企業(yè)按要求納入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌，并按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
三、統(tǒng)籌內(nèi)容
市級統(tǒng)籌要在全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，待條件成熟時逐步將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和大額醫(yī)療費用補(bǔ)助納入市級統(tǒng)籌。市級統(tǒng)籌要實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
--統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一核定醫(yī)療保險繳費基數(shù)，統(tǒng)一用人單位和職工個人繳費比例；統(tǒng)一大額醫(yī)療費用補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)。
--統(tǒng)一待遇水平。統(tǒng)一醫(yī)療保險個人賬戶劃撥比例、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例、最高支付限額和門診特殊疾病病種等主要政策；統(tǒng)一大額醫(yī)療費用補(bǔ)助政策和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。
--統(tǒng)一基金管理。統(tǒng)一征收醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，全市統(tǒng)一使用醫(yī)療保險基金。市級財政部門要設(shè)立醫(yī)保基金財政專戶，縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)立基金收支過渡戶?？h級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的醫(yī)療保險費要按時上解市級社會保險基金財政專戶。強(qiáng)化基金管理，建立工作目標(biāo)考核機(jī)制，確?；鸢踩暾?。
--統(tǒng)一預(yù)決算管理。市級財政、人力資源和社會保障部門要根據(jù)社會保險基金財務(wù)制度和上級業(yè)務(wù)部門有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制、報送、批復(fù)、調(diào)整醫(yī)療保險基金收支預(yù)決算。強(qiáng)化基金預(yù)算管理，明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補(bǔ)責(zé)任，對基金預(yù)算內(nèi)形成的收支缺口，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排和市人民政府解決；對縣級未完成收入預(yù)算和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬刃纬傻幕鹑笨冢煽h級人民政府解決。
--統(tǒng)一經(jīng)辦模式。市級統(tǒng)籌實行市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理，明確市、縣兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，要建立分工協(xié)作的工作機(jī)制和參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同監(jiān)管、相互制約、相互協(xié)調(diào)的就醫(yī)和醫(yī)療費用管理模式。建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部考核辦法和費用結(jié)算辦法，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)。通過政府購買服務(wù)的方式進(jìn)一步充實醫(yī)療保險經(jīng)辦力量，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。
--統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合“金保工程”和社會保障“一卡通”的實施統(tǒng)一醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建設(shè)覆蓋全市各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)業(yè)務(wù)辦理平臺、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店等方面的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算，逐步實現(xiàn)省內(nèi)信息共享和費用結(jié)算“一卡通”目標(biāo)。
四、工作要求
（一）各市人民政府要建立工作任務(wù)考核、獎懲激勵和約束機(jī)制，確保擴(kuò)面、征繳等任務(wù)的完成。
（二）要加強(qiáng)醫(yī)療保險費的征繳管理。實行市級統(tǒng)籌后，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍是醫(yī)療保險費征收的主體，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的征收管理。用人單位負(fù)責(zé)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接繳納醫(yī)療保險費，代扣代繳個人繳費部分。財政負(fù)擔(dān)的用人單位繳費部分，由同級財政部門按照規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費比例列入部門預(yù)算，按時撥付到用人單位，再由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，不得由財政部門直接扣繳或統(tǒng)一繳納。
（三）縣級歷年結(jié)余的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，要在認(rèn)真清理的基礎(chǔ)上全部劃轉(zhuǎn)市級醫(yī)療保險基金財政專戶。對歷年欠繳的醫(yī)療保險費，市、縣兩級政府要加大清欠工作力度，采取有效手段予以清繳。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
開展基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是加快基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要措施，是增強(qiáng)基本醫(yī)療保險保障能力的有效途徑。各地要充分認(rèn)識推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為推動醫(yī)療保險制度建設(shè)的重點來抓，列入政府績效考核目標(biāo)，高度重視、精心組織、積極推進(jìn)，確保2010年底全省各市啟動市級統(tǒng)籌工作。在推進(jìn)市級統(tǒng)籌工作中，各市人民政府要成立市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)組，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，研究制定實施辦法，解決工作中遇到的重大問題，并做好督促檢查等工作；縣級人民政府要從大局出發(fā)，積極配合，做好市級統(tǒng)籌的銜接工作，確?？h級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)督促落實，確保基金安全、人員連續(xù)參保和待遇正常發(fā)放，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡；財政部門負(fù)責(zé)落實財政補(bǔ)助、信息系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費，合理安排市級統(tǒng)籌經(jīng)辦工作經(jīng)費；國有資產(chǎn)監(jiān)督管理等有關(guān)部門要督促醫(yī)療保險實行內(nèi)部封閉運行管理的企業(yè)，按省人民政府要求整體納入市級統(tǒng)籌范圍。
各市人民政府要在2010年11月底前出臺市級統(tǒng)籌實施辦法，在報省人力資源社會保障廳、省財政廳備案的同時，組織實施。省人民政府將對各地落實本《意見》的情況適時開展督查。
山 西 省 人 民 政 府
二○一○年十一月八日