沈陽市衛(wèi)生局關(guān)于全面實(shí)施臨床路徑管理的工作意見
（沈衛(wèi)辦〔2010〕7號(hào)）
各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局，市登記管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》的要求，扎實(shí)推進(jìn)我市臨床路徑實(shí)施工作，通過實(shí)施臨床路徑管理轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)管理模式，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)效率，降低服務(wù)成本、合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關(guān)于開展臨床路徑管理工作相關(guān)要求，結(jié)合我市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在《沈陽市臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》下發(fā)以來實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)工作的情況，現(xiàn)就在全市范圍內(nèi)全面推進(jìn)臨床路徑實(shí)施管理工作提出如下實(shí)施意見：
一、建全工作機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）市衛(wèi)生局成立推進(jìn)臨床路徑實(shí)施管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由局長王一兵同志出任組長，成員包括各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及局機(jī)關(guān)相關(guān)處室主要負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)制定工作方案，并組織實(shí)施，確定納入臨床路徑管理病種的遴選與目錄管理，對(duì)工作推進(jìn)、實(shí)施情況進(jìn)行指導(dǎo)、考核。
（二）成立市衛(wèi)生局推進(jìn)臨床路徑實(shí)施管理工作專家組，負(fù)責(zé)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑實(shí)施工作提供技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)支持，制定績效評(píng)估方案、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入臨床路徑管理病種文本制定、執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和評(píng)估，收集、分析相關(guān)工作信息并提出改進(jìn)意見和建議。
各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)按照上述工作模式組建相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，積極開展工作，全面做好在本機(jī)關(guān)登記管理的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑實(shí)施的管理和推進(jìn)工作。
（三）建立層級(jí)設(shè)置合理、職責(zé)分工明確的工作體系。
全市二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要建立、健全相關(guān)工作制度和組織體系，結(jié)合本單位實(shí)際，積極、主動(dòng)推行臨床路徑管理工作。
1、成立由行政主要領(lǐng)導(dǎo)和分管醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；確定實(shí)施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。
2、成立由分管醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)任組長，院技術(shù)專家委員會(huì)委員、主要臨床科室專家和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑改進(jìn)對(duì)策。
3、實(shí)施臨床路徑的科室成立由科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)人員和相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人任成員的臨床路徑實(shí)施小組，具體負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同臨床輔助科室、行政及后勤保障等部門制訂臨床路徑文本；結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。
4、實(shí)施小組要設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；承擔(dān)臨床路徑文本的主起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。
全市二級(jí)以上非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)本單位實(shí)際，按照上述工作模式開展臨床路徑管理工作。
二、抓好試點(diǎn)工作，扎實(shí)有序推進(jìn)
臨床路徑實(shí)施是一項(xiàng)具有復(fù)雜性、挑戰(zhàn)性，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面工作的全局性系統(tǒng)工程?，F(xiàn)階段推進(jìn)工作以點(diǎn)面結(jié)合、有序推進(jìn)、全面參與、重點(diǎn)突為原則，力爭平穩(wěn)開局，順利起步。
（一）確定沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院等3所綜合醫(yī)院、沈陽市婦嬰醫(yī)院等2所?？漆t(yī)院、沈陽市第四人民醫(yī)院眼科專業(yè)等2個(gè)重點(diǎn)?？谱鳛槲沂型七M(jìn)臨床路徑管理工作試點(diǎn)單位，按照衛(wèi)生部已發(fā)布的22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑要求，結(jié)合本單位實(shí)際，在全院和指定專業(yè)范圍內(nèi)全面推進(jìn)臨床路徑實(shí)施工作。
根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提報(bào)的申請(qǐng)，在衛(wèi)生部已發(fā)布的實(shí)行臨床路徑管理的22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種中選取支氣管擴(kuò)張癥等18個(gè)專業(yè)的57個(gè)病種作為我市首批實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)的病種，分別在沈陽市第一人民醫(yī)院等16個(gè)局屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施。各病種臨床路徑試點(diǎn)單位在2010年12月31日前至少要有半數(shù)以上的試點(diǎn)病種達(dá)到衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑要求。
將面神經(jīng)炎等尚未納入衛(wèi)生部臨床路徑病種目錄的10個(gè)專業(yè)的18個(gè)病種確定為沈陽市首批按照臨床路徑模式管理的試點(diǎn)病種。各試點(diǎn)病種臨床路徑文本制定責(zé)任單位要按照衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》，在年內(nèi)制定出科學(xué)合理的試點(diǎn)病種臨床路徑文本，并組織實(shí)施。
（二）承擔(dān)試點(diǎn)任務(wù)、開展試點(diǎn)工作的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床路徑文本制作與實(shí)施的規(guī)范要求做好試點(diǎn)工作，并對(duì)試點(diǎn)病種臨床路徑實(shí)施相關(guān)工作情況、數(shù)據(jù)信息和試點(diǎn)前后情況進(jìn)行收集、對(duì)比、整理和分析。
各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在5月20前完成本單位臨床路徑管理委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組建立工作，5月31日前完成試點(diǎn)病種臨床路徑試行文本的制定工作，并隨同工作方案以文件形式正式下發(fā)。6月1日啟動(dòng)試點(diǎn)病種臨床路徑試運(yùn)行，按照文本草案實(shí)施臨床路徑。通過試運(yùn)行對(duì)文本進(jìn)行修改、調(diào)整和完善，以適應(yīng)實(shí)際臨床工作要求。6月30日前形成符合本單位實(shí)際，切實(shí)可行的試點(diǎn)病種臨床路徑正式文本，并上報(bào)市衛(wèi)生局備案。
（三）在臨床路徑工作實(shí)施過程中，各單位要將工作重點(diǎn)放在對(duì)照臨床路徑的規(guī)范性要求查找本單位存在的影響工作推進(jìn)和臨床路徑目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的差距和不足上面，在找出不足、找準(zhǔn)問題、找清原因的基礎(chǔ)上，制定針對(duì)性整改方案，采取切實(shí)可行的改進(jìn)措施，確保試點(diǎn)工作取得成效。各單位要在9月30日前完成對(duì)試點(diǎn)病種臨床路徑正式文本的修訂、完善工作，形成最終的年份版本。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度要對(duì)本單位臨床路徑實(shí)施工作開展情況進(jìn)行分析評(píng)估，并將試點(diǎn)病種相關(guān)數(shù)據(jù)及醫(yī)療質(zhì)量控制情況上報(bào)市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。市衛(wèi)生局每季度組織專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的相關(guān)信息進(jìn)行分析評(píng)估，定期組織召開全市臨床路徑管理工作例會(huì)，就工作開展情況進(jìn)行通報(bào)、研討和交流。
三、把握工作重點(diǎn)，落實(shí)工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任
臨床路徑管理工作是一項(xiàng)全局性工作，因此，必須實(shí)行是“一把手”負(fù)責(zé)制。各單位主要領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，充分整合、調(diào)動(dòng)全院資源和技術(shù)、管理、后勤保障力量，整體謀劃，穩(wěn)步推進(jìn)，傾全院之力做好臨床路徑推進(jìn)工作。要培養(yǎng)良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，一個(gè)病種臨床路徑的成功實(shí)施不僅涉及一個(gè)科室，一個(gè)專業(yè)，還需要通過全院臨床、輔助、管理、后勤等多部門、多科室的協(xié)同努力才能實(shí)現(xiàn)，因此，各個(gè)工作部門都要樹立以實(shí)現(xiàn)臨床路徑要求為目標(biāo)導(dǎo)向的責(zé)任意識(shí)，做到工作職責(zé)明確，目標(biāo)責(zé)任到人。
（二）提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)工作緊迫感和責(zé)任感
臨床路徑工作是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求的重要舉措，是促進(jìn)公立醫(yī)院改革的具體探索，是落實(shí)改革要“讓老百姓得到實(shí)惠、讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞、讓監(jiān)管人員易于掌握”目標(biāo)的重要手段。這項(xiàng)工作事關(guān)人民群眾的切身利益，關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，各單位領(lǐng)導(dǎo)和全體醫(yī)務(wù)人員要樹立起大局意識(shí)和全局觀念，克服退縮、畏難思想，以高度的責(zé)任感和改革創(chuàng)新的精神把臨床路徑實(shí)施工作做好、做細(xì)、做實(shí)。
（三）科學(xué)實(shí)踐，扎實(shí)推進(jìn)
臨床路徑管理工作事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展大計(jì)，各單位要結(jié)合本轄區(qū)、本醫(yī)院、本科室的實(shí)際情況，本著遵循并且要高于衛(wèi)生部臨床路徑文本基本要求的原則，將衛(wèi)生部已制發(fā)的試點(diǎn)病種臨床路徑本單位化、具體化，使其成為適合本單位臨床工作實(shí)際的臨床路徑文本，要重點(diǎn)研究如何合理縮短住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用，逐步建立起以科學(xué)化、規(guī)范化為核心理念的臨床路徑管理思維方式和管理模式。
（四）建立電子檔案，逐步完善臨床路徑管理
要建立臨床路徑管理病種檔案，并實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，將試點(diǎn)病種診療信息及相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確錄入計(jì)算機(jī)，實(shí)時(shí)采集、分析和監(jiān)控臨床路徑實(shí)施工作信息。同時(shí)，對(duì)診療項(xiàng)目完成情況、病情的變化和記錄到的變異情況及時(shí)組織專家討論，找出變異的原因，提出處理意見，改進(jìn)臨床路徑。要認(rèn)真做好試點(diǎn)病種相關(guān)指標(biāo)、數(shù)據(jù)記錄與統(tǒng)計(jì)工作，對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，提升臨床路徑的現(xiàn)代化、信息化管理水平。
附件：
1、沈陽市推進(jìn)臨床路徑實(shí)施管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單
2、沈陽市推進(jìn)臨床路徑實(shí)施管理工作專家組名單
二??一??年五月五日
附件1：
沈陽市推進(jìn)臨床路徑實(shí)施管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單
組 長： 王一兵 沈陽市衛(wèi)生局局長
副組長： 陳 剛 沈陽市衛(wèi)生局副局長
成 員： 付 強(qiáng) 沈陽市衛(wèi)生局醫(yī)政處處長
叢雪楓 沈陽市第一人民醫(yī)院院長
冀慎泉 沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院院長
楊曉光 沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院院長
劉洪里 沈陽市第四人民醫(yī)院院長
馬 巖 沈陽市第五人民醫(yī)院院長
高 軍 沈陽市傳染病院院長
李鐵男 沈陽市第七人民醫(yī)院院長
馮 虹 沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院
閻 波 沈陽市第九人民醫(yī)院院長
張 娟 沈陽市胸科醫(yī)院院長
曲文玉 沈陽市婦嬰醫(yī)院院長
顏鴻飛 沈陽市精神衛(wèi)生中心院長
鄔 波 沈陽市骨科醫(yī)院院長
崔芹子 沈陽市兒童醫(yī)院院長
張桂榮 沈陽市口腔醫(yī)院院長
曾憲東 沈陽市肛腸醫(yī)院院長
董宏偉 沈陽急救中心主任
徐撫順 沈陽二四二醫(yī)院院長
楊國軍 沈陽二四五醫(yī)院院長
姜 波 遼寧電力中心醫(yī)院院長
栗建民 和平區(qū)衛(wèi)生局局長
崔衛(wèi)星 沈河區(qū)衛(wèi)生局局長
趙金石 皇姑區(qū)衛(wèi)生局局長
李 衛(wèi) 鐵西區(qū)衛(wèi)生局局長
鄭 義 大東區(qū)衛(wèi)生局局長
趙書凡 東陵區(qū)衛(wèi)生局局長
孫韶光 于洪區(qū)衛(wèi)生局局長
關(guān)占華 沈北新區(qū)衛(wèi)生局局長
唐守奎 蘇家屯區(qū)衛(wèi)生局局長
鄭富庫 新民市衛(wèi)生局局長
吳寶祥 遼中縣衛(wèi)生局局長
魯崇毅 康平縣衛(wèi)生局局長
徐成本 法庫縣衛(wèi)生局局長
張東波 棋盤山旅游開發(fā)區(qū)社會(huì)局黨委書記
李秀嶺 渾南新區(qū)社會(huì)發(fā)展局副局長
秘 書： 宋 平 沈陽市衛(wèi)生局醫(yī)政處副處長
王索艷 沈陽市衛(wèi)生局醫(yī)政處科員
聯(lián)系電話：23412840-8102
附件2：
沈陽市推進(jìn)臨床路徑實(shí)施管理工作專家組名單
組 長：馮 虹 沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院院長、主任醫(yī)師
副組長：李鐵男 沈陽市第七人民醫(yī)院院長、主任醫(yī)師
許 明 沈陽市第四人民醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師
滕衛(wèi)寧 沈陽市第五人民醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師
張明香 沈陽市傳染病院副院長、主任醫(yī)師
周衛(wèi)衛(wèi) 沈陽市婦嬰醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)師
成 員：李 潞 沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師
韓 璐 沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院護(hù)理部主任、主任護(hù)師
李若溪 沈陽市第四人民醫(yī)院眼科主任、主任醫(yī)師
李延茂 沈陽市第五人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師
樸錦玉 沈陽市第五人民醫(yī)院護(hù)理部主任、主任護(hù)師
陳晴燕 沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科專業(yè)主任醫(yī)師
王 實(shí) 沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院呼吸專業(yè)主任醫(yī)師
樸成哲 沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院普外科主任醫(yī)師
胡占領(lǐng) 沈陽市肛腸醫(yī)院肛腸外科主任醫(yī)師
安 奇 沈陽市臨床影像質(zhì)量控制中心主任
陳衛(wèi)民 沈陽市臨床麻醉質(zhì)量控制中心主任
喬瑞華 沈陽市護(hù)理質(zhì)量控制中心主任
朱 ?礎(chǔ)∩蜓羰幸┦輪柿靠刂浦行鬧魅?
李德天 沈陽市血液凈化質(zhì)量控制中心主任
李迎旭 沈陽市檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心主任
李文革 沈陽市病理質(zhì)量控制中心主任
周世金 沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量控制中心主任
王艷霞 沈陽市電診質(zhì)量控制中心主任
鐘 聲 沈陽市口腔質(zhì)量控制中心主任
劉長輝 沈陽市精神衛(wèi)生質(zhì)量控制中心主任
張 萍 沈陽市結(jié)核質(zhì)量控制中心主任
楊 濤 沈陽市傳染病質(zhì)量控制中心主任