紹興市人民政府關于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見
（紹政發(fā)〔2009〕76號）
為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和省委、省政府有關深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神以及開展基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導意見，結合本市實際，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提出如下實施意見。
一、指導思想、目標任務和統(tǒng)籌模式
（一）指導思想。以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，認真貫徹落實關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施，提高城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強基本醫(yī)療保險公平性，提升基本醫(yī)療保障能力。
（二）目標任務。2009年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，2010年7月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，實現(xiàn)保障范圍、繳費標準、待遇水平、經(jīng)辦流程和基金管理統(tǒng)一，參保人員在全市范圍內實行基本醫(yī)療保險“一卡通”。2011年推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。
（三）統(tǒng)籌模式。市級統(tǒng)籌實行“統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng)一預算、分級核算，統(tǒng)一調劑、分級平衡，統(tǒng)一考核、分級負責”辦法。各縣（市）政府對本地基本醫(yī)療保險工作負總責，進一步擴大覆蓋面，強化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財政投入，嚴格執(zhí)行基金預算，保障職工基本醫(yī)療所需資金。對基金收支平衡確有困難的縣（市），市政府給予適當調劑補助。
二、政策措施
（一）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險主要政策
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主要政策實行“六統(tǒng)一”（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策另行制定）。
1．統(tǒng)一繳費標準
根據(jù)“以收定支、收支平衡、保障職工基本醫(yī)療需求”的原則，統(tǒng)一全市用人單位和職工個人醫(yī)療保險繳費標準。機關、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費不低于工資總額的8%，在職職工個人繳費為本人繳費工資的2%；企業(yè)單位繳費不低于工資總額的5%；靈活就業(yè)人員繳費不低于上年度全省在崗職工平均工資的5%。紹興市區(qū)機關、事業(yè)和省部屬單位繳費比率暫定為8%，企業(yè)單位繳費和靈活就業(yè)人員繳費比率暫定為5%。
參保單位在職職工月繳費工資按實計繳，低于上年度全省在崗職工平均工資的，以上年度全省在崗職工平均工資計繳，高于上年度全省在崗職工平均工資300%的，以300%計繳。
以上繳費標準各地須在2012年底前執(zhí)行到位。
2．統(tǒng)一個人賬戶建賬標準
機關、事業(yè)和省部屬單位在編職工的個人賬戶不低于本人繳費工資的4%（其中個人繳納2%），退休人員不低于上年度全省在崗職工平均工資的5%。紹興市區(qū)機關、事業(yè)和省部屬單位在編職工的個人賬戶為本人繳費工資的4%（2%為個人繳納，2%由統(tǒng)籌基金劃入），退休人員為上年度全省在崗職工平均工資的5%。
企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶不低于20元/月，企業(yè)退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）個人賬戶不低于40元/月。紹興市區(qū)企業(yè)（個人賬戶代建代管企業(yè)除外）在職職工和退休人員個人賬戶標準目前分別定為20元/月、40元/月。市級統(tǒng)籌前破產(chǎn)、轉制、分流企事業(yè)單位人員已建個人賬戶繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行，未建個人賬戶的按上述標準建立個人賬戶。
3．統(tǒng)一最低繳費年限
參保人員辦理退休時，其基本醫(yī)療保險費中的視同繳費年限和實際繳費年限相加必須滿20年（其中實際繳費年限須滿5年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，不足規(guī)定年限的，由參保單位或參保人員按規(guī)定一次性補繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。補繳基數(shù)和繳費比例按辦理補繳手續(xù)時的標準確定。
4．統(tǒng)一住院和特殊病種門診支付待遇
（1）住院起付標準統(tǒng)一為：三級及相應醫(yī)療機構800元，二級及相應醫(yī)療機構600元，一級及其他醫(yī)療機構400元。同一醫(yī)保年度內第二次住院的，第二次起付標準以入住醫(yī)院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準，但年度內個人住院自付額必須達到入住最高一級醫(yī)院的起付標準后方可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標準、統(tǒng)籌基金支付比率等均以出院結算日為準。特殊病種起付線為400元。
（2）統(tǒng)籌基金住院和特殊病種年度最高支付限額按上年度全省在崗職工平均工資的6倍左右確定（2010年7月1日起暫定為16萬元）。
（3）一個醫(yī)保年度內，參保人員符合規(guī)定的住院和特殊病種門診累計醫(yī)療費用，起付標準至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至最高支付限額，在職職工分別報銷80%、85%、90%，退休人員分別報銷85%、90%、95%。
（4）參保人員經(jīng)核準轉外地醫(yī)療機構就醫(yī)或臨時外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費，先由個人自負一定比例，再按規(guī)定進行結算：在特約定點醫(yī)院就診的，個人自負比例為5%，在非特約定點醫(yī)院就診的，個人自負比例為10%。因公外出人員，其個人自負比例部分由派出單位承擔。
（5）單位職工參加基本醫(yī)療保險的，當月參保，次月享受。靈活就業(yè)人員首次參保的，必須繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內續(xù)保的，在補繳中斷期醫(yī)療保險費后的次月享受，超過3個月后續(xù)保的，必須自續(xù)保之日起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。
（6）醫(yī)保年度統(tǒng)一為當年7月1日至次年6月30日。
5．統(tǒng)一建立門診統(tǒng)籌
從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出一定比例（紹興市區(qū)暫定15%），建立門診統(tǒng)籌資金。門診統(tǒng)籌以收定支，待遇實行低水平起步，今后根據(jù)門診統(tǒng)籌資金運行情況逐步調整待遇水平和單位、個人繳費比例。
（1）設立門診統(tǒng)籌起付線和封頂線。起付線為400元，封頂線為2000元。一個醫(yī)保年度內參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，起付線以下的，由個人賬戶或現(xiàn)金支付，起付線至封頂線部分費用，在職職工報銷40%，退休人員報銷50%。
（2）門診統(tǒng)籌用藥、醫(yī)療檢查、診療服務項目范圍，均按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
（3）特殊病種門診醫(yī)療費用不列入門診統(tǒng)籌。享受公務員醫(yī)療補助待遇的人員不享受門診統(tǒng)籌待遇。
（4）門診統(tǒng)籌資金與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理，分別列賬。
6．統(tǒng)一大病醫(yī)療保險制度
建立全市繳費標準統(tǒng)一、待遇給付統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險制度。大病醫(yī)療保險繳費不高于全省在崗職工平均工資的0.5%。紹興市區(qū)暫定為每人每月5元。參加大病醫(yī)療保險的人員，在一個醫(yī)保年度內發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院及特殊病種門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，大病補助金報銷85%，上不封頂。各地原有的大額醫(yī)療困難補助政策不再實行。
上述2至6項政策自2010年7月1日起執(zhí)行。
在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，企業(yè)可按省勞動保障廳、省財政廳浙勞社醫(yī)〔2002〕149號文件精神，建立補充醫(yī)療保險，用于補助本企業(yè)醫(yī)療費用個人負擔較重的在職職工和退休（職）人員。
鼓勵工會等社會團體開展醫(yī)療互助活動，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，解決群眾基本醫(yī)療保障之外的需求。
（二）建立市級調劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結余
市級調劑金按各地當期基本醫(yī)療保險單位繳費部分的2%左右（目前暫定1%）計提。市級統(tǒng)籌實施前各地累計結余的基本醫(yī)療保險基金，仍留存當?shù)兀{入同級財政專戶管理。實行市級統(tǒng)籌后，各地必須嚴格執(zhí)行基金收支預算?；痤A算中的收支缺口，由當?shù)貧v年基金結余、地方財政補助和市級調劑金解決。調劑金管理辦法另行制定。
（三）規(guī)范基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程
建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險信息管理體系，實現(xiàn)全市基本醫(yī)療保險“一卡通”結算。全市實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程和管理制度。市級社會保險經(jīng)辦機構負責對縣（市）社會保險經(jīng)辦機構的業(yè)務指導，規(guī)范基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范化、標準化和專業(yè)化。
（四）加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理
建立健全有關規(guī)章制度，依法加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)一定點醫(yī)療機構、定點零售藥店準入和退出機制，完善定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務行為?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?，嚴禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內部控制相結合的監(jiān)督體系，對基本醫(yī)療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環(huán)節(jié)實行全過程監(jiān)控，確?；踞t(yī)療保險基金保值增值和健康運行。
（五）建立基本醫(yī)療保險工作目標考核機制
市政府將基本醫(yī)療保險工作納入對縣（市）政府工作目標責任制考核范圍，每年對各地基本醫(yī)療保險制度和政策執(zhí)行情況、市級統(tǒng)籌目標任務完成情況和基金預算執(zhí)行情況進行考核。對工作成績突出的給予獎勵，因工作不力，影響基金收支平衡的要實行行政問責。
三、工作要求
（一）加強領導，加大投入。基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關乎廣大職工的切身利益。各級政府要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要結合本地實際，認真做好市級統(tǒng)籌的調研和測算，制訂具體實施細則，報市政府同意后實施；要采取有力措施，繼續(xù)大力做好基本醫(yī)療保險擴面工作，至2011年，各地基本醫(yī)療保險參保率要達到90%以上；要進一步優(yōu)化財政支出結構，積極拓展籌資渠道，加大對基本醫(yī)療保險的投入力度，確?；鹌椒€(wěn)運行，確保“一卡通”工作順利開展。要根據(jù)市級統(tǒng)籌的實際需求，切實加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建設，配備與醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。
（二）通力協(xié)作，密切配合。市政府相關部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。市勞動保障局要做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調工作，加強對各縣（市、區(qū)）的督查和指導。市財政（地稅）局要加強對全市基本醫(yī)療保險基金征收、管理，確?；踞t(yī)療保險基金的保值、增值。市衛(wèi)生局和市食品藥品監(jiān)管局要加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機構進一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務。市公安局要積極配合做好基本醫(yī)療保險“一卡通”實施工作，提供基本醫(yī)療保險參保人員的相關信息。對基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施過程中遇到的新情況、新問題，各部門要及時研究解決，確保此項工作順利推進。
（三）加強管理，提升服務?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構要加快規(guī)范基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，加強內控制度建設，加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店收費標準、藥品價格及醫(yī)療保障服務情況的監(jiān)督檢查，積極借鑒和探索“醫(yī)療費抽樣審核、違規(guī)按比率放大扣款”等醫(yī)保管理辦法，不斷提高工作效率。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要加強對醫(yī)藥工作人員政策培訓和教育工作，堅持因病施醫(yī)、合理治療，不斷提高醫(yī)療管理服務水平，確?；踞t(yī)療保險參保人員享受優(yōu)質的醫(yī)療服務。
二○○九年十一月十七日