人力資源和社會保障部辦公廳關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的意見
（人社廳發(fā)[2010]9號）
各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障(勞動保障)廳(局)，xx兵團勞動保障局：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施以來，各地普遍建立了定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理制度，一些地區(qū)探索了依據(jù)協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價機制，對規(guī)范和引導定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為、抑制醫(yī)療費用過快增長、合理使用基本醫(yī)療保險基金起到了積極作用。但各地的具體作法、考核內(nèi)容、評價標準差異較大?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)要求“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用”，“建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”；《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案的通知(2009-2011)》 (國發(fā)[2009]12號)也要求“探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度”。為貫徹落實黨中央、國務院的要求，進一步加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約作用，總結(jié)各地經(jīng)驗，現(xiàn)就實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理提出如下意見：
一、凡人力資源社會保障部門負責管理的基本醫(yī)療保險，都應逐步實行對定點醫(yī)療機構(gòu)的分級管理制度。工作目標是，建立基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督評價體系，形成對定點醫(yī)療機構(gòu)有效的激勵約束機制，促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證參保人員得到合理的醫(yī)療服務。
二、定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理是對定點醫(yī)療機構(gòu)按不同類別和級別分別確定評價內(nèi)容和指標，并納入履行醫(yī)療服務協(xié)議的考核，依據(jù)考核情況，將定點醫(yī)療機構(gòu)分為4個等級(AAA級、AA級、A級、無級別)，并實施相應的管理措施。各地可從二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)評價起步，有條件的地區(qū)也可以積極探索對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及其他基層醫(yī)療服務機構(gòu)的評價與分級管理辦法。
三、定點醫(yī)療機構(gòu)評價的主要內(nèi)容是，落實醫(yī)療保險政策法規(guī)及醫(yī)療服務協(xié)議履行情況，包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎管理及社會監(jiān)督等方面。AAA級、AA級和A級評價指標和標準由各省(區(qū)、市)結(jié)合《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評價參考指標》 (見附件)和當?shù)貙嶋H情況確定。評價重點指標應全部納入AAA級、AA級和A級評價指標范圍。
四、定點醫(yī)療機構(gòu)評價和分級管理要體現(xiàn)參保人員的關切。各地在開展評價工作時，必須進行參保人員滿意度調(diào)查，充分考慮參保人員的意見。
五、定點醫(yī)療機構(gòu)評價分級分為制定評價指標、審核、評定、公示、備案、公布等工作環(huán)節(jié)，所有程序均應堅持公開、公平、公正的原則。
定點醫(yī)療機構(gòu)評價分級從A級起步，A級每年評價一次。連續(xù)兩次評為A級的，可參加 AA級評定， 已開展分級管理的地區(qū)可直接啟動AA級評定工作；連續(xù)兩次評為AA級的，可參加AAA級評定。A級的資格審核和評價由市(地)級負責；AA級和AAA級由市(地)級推薦，省級統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)。
評價結(jié)果在人力資源社會保障網(wǎng)站及當?shù)刂饕襟w上公示；評價指標、標準和評價結(jié)果報送上一級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案；評價結(jié)果以多種形式向社會公布。
六、定點醫(yī)療機構(gòu)評價分級標準要堅持統(tǒng)一規(guī)范，評定為AAA級、AA級、A級的定點醫(yī)療機構(gòu)各項指標綜合評價應分別為全省、全市(地)同級同類醫(yī)療機構(gòu)領先水平。AAA級、 AA級、A級定點醫(yī)療機構(gòu)的評定數(shù)量應兼顧地區(qū)發(fā)展水平、定點醫(yī)療機構(gòu)分布和類別級別構(gòu)成等因素，起步階段，原則上不超過本地二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的2％、10％、20％。
七、實行定點醫(yī)療機構(gòu)分級激勵機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對評定為A級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)可采取相應的激勵措施，促進定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)自我管理、自我約束，如放寬參保人員定點選擇限制、提高預付比例、適當提高總額預付資金分配標準、優(yōu)先結(jié)算、簡化費用審核與結(jié)算程序等。各地要將評定級別較高的定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先作為國內(nèi)、省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
對評定級別較高的定點醫(yī)療機構(gòu)要采取以醫(yī)療機構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進行監(jiān)督管理。對未獲得級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，要加大監(jiān)督檢查力度。
八、建立定點醫(yī)療機構(gòu)分級退出機制。對已獲得級別的醫(yī)療機構(gòu)，由評定機構(gòu)進行跟蹤監(jiān)管。如有嚴重違規(guī)行為，或受到相關部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，可以降低評定級別或取消評定資格，情節(jié)特別嚴重的，可中止、取消醫(yī)療服務協(xié)議，直至取消定點資格。在年度評價分級中，一次達不到A級的，應取消AA級或AAA級資格。定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理有關信息應定期向社會公布。
九、各省(區(qū)、市)人力資源社會保障部門要切實提高認識，加強領導，精心組織，擬定實施辦法，穩(wěn)步推進分級管理工作。省級醫(yī)療保險機構(gòu)要全面加強對各市(地)的組織推動和督促檢查工作，指導市(地)級醫(yī)療保險機構(gòu)開展定點醫(yī)療機構(gòu)的分級管理工作。
各地要認真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決辦法，重要情況及時報告。各省(區(qū)、市)實施辦法要報人力資源社會保障部備案。
附件：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評價參考指標(略)
二0一0年一月二十七日