律師回復(fù)

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  月幫助201720人

  我處理過這樣的理賠案。 首先要糾正一下：2003年投保，不適用2009年10月1日起實(shí)施的新保險(xiǎn)法。 先看合同的成立，投保前被保險(xiǎn)人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)癌癥晚期，那么應(yīng)該是拒保結(jié)論，即便保險(xiǎn)公司已經(jīng)承保，也盡管被保險(xiǎn)人身故原因與癌癥沒有關(guān)系，保險(xiǎn)公司也可以以不如實(shí)告知導(dǎo)致合同不應(yīng)成立為由做出“拒賠且不退還保險(xiǎn)費(fèi)”的理賠結(jié)論。 現(xiàn)在可以探討一下不如實(shí)告知的原因，即保險(xiǎn)法的“故意不如實(shí)告知”和“過失不如實(shí)告知”，從案例介紹來看，吳某的體檢結(jié)果家人出于人性關(guān)懷沒有告訴吳某，吳某自己不知道，而且一個(gè)人接受保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員介紹而投保，是明顯的過失行為?，F(xiàn)在的重點(diǎn)就在于如何證明，可以簡單歸納為下面幾個(gè)問題: 1、吳某是真的不知道還是家人為了理賠而捏造吳某不知道？ 2、是否確實(shí)一個(gè)人接受保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員促單？ 首先看第一個(gè)問題，按照常理，家人出于人性化關(guān)懷不告訴絕癥病人真實(shí)情況是很正常的，但是難度就在于很多法律當(dāng)中都有一個(gè)叫做“應(yīng)當(dāng)知道”的提法，自己的身體狀況保險(xiǎn)公司肯定認(rèn)為被保險(xiǎn)人是“應(yīng)當(dāng)知道”的?，F(xiàn)在被保險(xiǎn)人已經(jīng)身故，旁人是無法證明的。 第二個(gè)問題，癌癥晚期病人就算不知道自己的身體狀況，但是也肯定會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)疼痛等癥狀，家人即便沒有告訴真實(shí)病情，但是在病人經(jīng)常出現(xiàn)癥狀的情況下，有多大幾率會(huì)讓被保險(xiǎn)人獨(dú)處一室？這個(gè)問題的關(guān)鍵就在于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，他就是本案的唯一證人。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員代理保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，代理保險(xiǎn)公司與客戶簽訂保險(xiǎn)合同，盡管法律沒有規(guī)定，但是保險(xiǎn)公司肯定要求其應(yīng)該盡到“第一核?！钡呢?zé)任，如果他能證明被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)是獨(dú)自一人，那么就有了兩種可能。 兩種可能就是被保險(xiǎn)人有可能知道也有可能不知道自己的身體狀況，那么我們就可以反推到第一個(gè)問題。在僅僅是無法證明被保險(xiǎn)人到底知不知道自己身體狀況的情況下，客戶可以要求保險(xiǎn)公司盡到理賠責(zé)任，而這個(gè)時(shí)候，保險(xiǎn)公司最起碼也要按照“過失不如實(shí)告知”，給予“拒賠但退還保費(fèi)”的理賠結(jié)論。 最后加一句，有的保險(xiǎn)公司最后甚至?xí)o予客戶理賠，具體能爭取到一個(gè)什么樣的結(jié)果，就要看遇到的是什么樣的保險(xiǎn)公司了。 原問題：《專家來幫我分析這個(gè)保險(xiǎn)案例！越細(xì)越好！》

  回復(fù)于 2023-02-03 02:00:54