投保申請(qǐng)書(shū)（安裝工程）
安裝工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書(shū)
本申請(qǐng)書(shū)由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫(xiě)并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書(shū)為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。
順序號(hào) | 工程關(guān)系方 | 姓名和地址 | 是否被保險(xiǎn)人 |
1 | 所有人 |
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承包人 |
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轉(zhuǎn)承包人 |
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其他關(guān)系方 |
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2 | 工程名稱及地點(diǎn)： |
3 | 工程期限 |
首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 | 年 月 日 |
安裝期限 | 自 年 月 日至 年 月 日 |
試車、考核期限 | 自 年 月 日至 年 月 日 |
預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 |
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4 | 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額 |
投保項(xiàng)目 | 投保金額 | 免賠額 |
（1）安裝工程項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明） （2）土木建筑工程項(xiàng)目 （3）場(chǎng)地清理費(fèi) （4）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱） |
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物質(zhì)損失總投保金額 |
5 | 危險(xiǎn)種類 | 賠償限額 | 免賠額 |
地震、海嘯 |
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洪水、暴雨、風(fēng)暴 |
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6 | 被安裝機(jī)器設(shè)備的情況 |
如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號(hào)、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值 |
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7 | 工地及附近自然條件情況 |
地形特點(diǎn) |
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地下水位 |
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最近的河、潮、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水位 |
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以往最大降雨量記錄 |
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往遭以受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 |
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8 | 是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)： （1）每次事故的賠償限額及免賠額 賠償限額 免賠額 A 人身傷害 每人 B 財(cái)產(chǎn)損失 （2）總賠償限額 |
9 | 是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請(qǐng)列明保證期期限： |
10 | 被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？如是，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件： |
請(qǐng)隨向本申請(qǐng)書(shū)提供下列文件：
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?。ǎ玻┏邪痤~明細(xì)表
?。ǎ常┕こ淘O(shè)計(jì)書(shū)
?。ǎ矗┕こ踢M(jìn)程表
?。ǎ担┕さ氐刭|(zhì)報(bào)告
?。ǎ叮┕さ芈詧D
日期： 年 月 日
安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單
保險(xiǎn)單號(hào)：
交通銀行上海分行（以下簡(jiǎn)稱承保人）根據(jù)投保人第 號(hào)申請(qǐng)書(shū)，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。
上述投保申請(qǐng)書(shū)為本保險(xiǎn)單的組成部分。
明 細(xì) 表
投保人姓名和地址 | 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份 |
建筑工程名稱和地點(diǎn) |
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物質(zhì)損失 |
投保項(xiàng)目 | 投保金額 | 免賠額 |
1．安裝項(xiàng)目 ?。?/span>1） （2） ?。?/span>3） ?。?/span>4） （必要時(shí)附清單列明） ?。?/span>5）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅 （6）安裝費(fèi) 2．土木建筑工程項(xiàng)目 3．場(chǎng)地清理費(fèi) 4．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱） |
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物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額 |
特種危險(xiǎn)賠償限額 |
危險(xiǎn)種類 | 賠償限額 | 免賠額 |
地震、海嘯 |
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洪水、暴雨、風(fēng)暴 |
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第三者責(zé)任 |
保險(xiǎn)項(xiàng)目 | 賠償限額☆ | 免賠額 |
１．人身傷亡 每 人 總 額 ２．財(cái)產(chǎn)損失 總賠償限額 |
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注：每次事故引起的損失的賠償限額 |
保險(xiǎn)期限 |
建筑期限： | 加保的保證期限 |
自 年 月 日起 至 年 月 日止 |
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保險(xiǎn)費(fèi)總額 |
投保申請(qǐng)書(shū)日期： 年 月 日
保險(xiǎn)公司
保險(xiǎn)單簽發(fā)日期： 年 月 日
評(píng)論