湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室關(guān)于做好2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見
（州政辦發(fā)[2009]18號(hào)）
各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)），按照省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》要求，為進(jìn)一步完善我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，不斷提高新農(nóng)合基金使用效率和農(nóng)民受益水平，結(jié)合我州實(shí)際，經(jīng)州人民政府同意，提出以下指導(dǎo)意見：
一、明確參合對(duì)象，讓廣大群眾享受基本醫(yī)療保障
本州農(nóng)村戶籍人口（包括農(nóng)村戶口的在校中小學(xué)生和幼兒園兒童）、已參加新農(nóng)合的城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民及其子女和已參加新農(nóng)合的在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員。未參加新農(nóng)合的在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員，小林場(chǎng)、小農(nóng)場(chǎng)、小漁場(chǎng)等非農(nóng)業(yè)戶籍的失業(yè)人員可自愿選擇參加新農(nóng)合。參加新農(nóng)合以戶為單位，家庭全體人員參加。2010年農(nóng)民參合率不低于2009年水平。
二、逐步提高新農(nóng)合籌資水平，完善籌資機(jī)制
2010年，全州新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)由上年每人每年100元提高到每人每年140元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助60元，地方財(cái)政補(bǔ)助60元（省級(jí)42元、州級(jí)9元、縣市級(jí)9元），農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)20元。
農(nóng)村五保戶參加新農(nóng)合個(gè)人應(yīng)繳納的資金從醫(yī)療救助資金中列支；農(nóng)村低保戶家庭成員參加新農(nóng)合個(gè)人應(yīng)繳納的一半資金從醫(yī)療救助資金中列支，其余部分個(gè)人承擔(dān)；獨(dú)生子女戶、兩女結(jié)扎戶家庭成員參加新農(nóng)合個(gè)人應(yīng)繳納的全部資金從計(jì)劃生育資金中列支；喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人參加新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)予以全額補(bǔ)助。積極探索協(xié)議籌資機(jī)制。堅(jiān)持農(nóng)民自愿原則，確定協(xié)議籌資的對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)及年限、代繳程序和監(jiān)督管理等內(nèi)容。各縣市要按參合人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將配套補(bǔ)助資金足額納入財(cái)政預(yù)算，及時(shí)撥付到縣市新農(nóng)合基金專戶。
三、逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式和基金分配，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面
從2010年開始，全州實(shí)行“住院統(tǒng)籌（含住院平產(chǎn)分娩、特殊慢性病門診）＋門診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式，原則上不再設(shè)置家庭門診賬戶。每人每年140元的資金中分配住院統(tǒng)籌基金120元（住院補(bǔ)償占90%、住院平產(chǎn)分娩定額補(bǔ)償占4%、特殊慢性病門診補(bǔ)償占6%），門診統(tǒng)籌基金20元。啟動(dòng)門診統(tǒng)籌后，參合農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余資金可用于支付在門診統(tǒng)籌報(bào)銷之后自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，也可用于支付住院起付線以下部分的醫(yī)療費(fèi)用。
堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，統(tǒng)籌當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。
四、調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案，提高參合農(nóng)民受益度
（一）明確新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。國(guó)家政策明確規(guī)定由政府承擔(dān)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如乙肝疫苗補(bǔ)種、婦女“兩癌”普查、婚前檢查、健康檔案等有關(guān)衛(wèi)生費(fèi)用不得在新農(nóng)合基金中支付。原則上不允許利用新農(nóng)合基金開展農(nóng)民健康體檢。嚴(yán)禁隨意擴(kuò)大新農(nóng)合基金的補(bǔ)償范圍。新農(nóng)合基金用于支付《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》內(nèi)的藥品、新農(nóng)合診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄內(nèi)的診療費(fèi)用。對(duì)使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成而造成的不合理費(fèi)用，不予支付。
（二）合理調(diào)整住院補(bǔ)償方案。按照力爭(zhēng)2010年全州實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民平均實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到50%以上，其中在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)住院的平均實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到60%左右和統(tǒng)籌基金結(jié)余的要求，對(duì)起付線、補(bǔ)償比例和封頂線進(jìn)行合理調(diào)整。
1、統(tǒng)一住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)。州內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)和省級(jí)醫(yī)院分別執(zhí)行100元、200元、400元和600元的起付線。但對(duì)歷年來住院人數(shù)異常增多、總體住院率高于全州平均水平的縣市，可以適當(dāng)提高鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線，具體標(biāo)準(zhǔn)由縣市確定。
2、統(tǒng)一提高住院費(fèi)用補(bǔ)償比例。州內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)和省級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償比例分別由去年的75%、60%、50%、45%提高到80%、65%、55%、50%。
3、統(tǒng)一提高年最高限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（封頂線）。全州參合農(nóng)民住院費(fèi)用每人每年累計(jì)補(bǔ)償限額由去年的3萬元增加到6萬元以內(nèi)。
參合農(nóng)民在州外政府舉辦的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及非正常程序轉(zhuǎn)診住院的，其起付線在同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線基礎(chǔ)上可適度上調(diào)，補(bǔ)償比例在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上可適度下調(diào)，具體方案由各縣市確定
加強(qiáng)新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接。全面實(shí)施農(nóng)村參合五保戶人員和重度殘疾人在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用全額減免，農(nóng)村參合五保戶人員和重度殘疾人在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，按所在縣市新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策補(bǔ)償后，其自付住院費(fèi)用由縣市新農(nóng)合基金和民政醫(yī)療救助資金各解決50%。農(nóng)村參合低保戶人員在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按所在縣市新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策補(bǔ)償后，其自付住院費(fèi)用由新農(nóng)合基金再給予10%的補(bǔ)償；獲得新農(nóng)合補(bǔ)償后，對(duì)在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的農(nóng)村低保戶人員，由農(nóng)村醫(yī)療救助資金分別給予15%、20%的醫(yī)療救助。
起付線一年只計(jì)算一次，一年中同一病人在不同級(jí)別醫(yī)院住院的，按最高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算。
4、規(guī)范住院分娩補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育的參合孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩的，平產(chǎn)每例由中央和省財(cái)政補(bǔ)助300元后，由新農(nóng)合基金再補(bǔ)償300元；符合指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)者，每例在中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元后，其余部分按縣市新農(nóng)合住院補(bǔ)償相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育的參合孕產(chǎn)婦在縣級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的，平產(chǎn)每例由中央和省財(cái)政補(bǔ)助300元后，由新農(nóng)合基金再補(bǔ)償550元；符合指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)者，每例在中央和省財(cái)政補(bǔ)助300元后，其余部分按縣市新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)囊?guī)定給予補(bǔ)償。
5、適度擴(kuò)大住院補(bǔ)償范圍。原則上將國(guó)產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備診斷治療項(xiàng)目和國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料全部納入新農(nóng)合住院補(bǔ)償范圍，適度提高各縣市自行掌握的大型特殊設(shè)備檢查項(xiàng)目和各類國(guó)產(chǎn)無法替代的進(jìn)口特殊手術(shù)耗材的補(bǔ)償比例。
計(jì)劃生育手術(shù)后的用藥費(fèi)用可按縣市新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策進(jìn)行補(bǔ)償；將經(jīng)省級(jí)食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的醫(yī)院制劑納入補(bǔ)償范圍；將牽引、針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目納入統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍；對(duì)中醫(yī)藥診療費(fèi)用的補(bǔ)償比例可在原基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，各縣市根據(jù)基金支付能力，可將假肢（國(guó)產(chǎn)）裝配、孤獨(dú)癥、智障、聽力言語殘疾兒童康復(fù)和肢殘矯治手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練等殘疾人醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合支付范圍。對(duì)調(diào)查取證較為困難的意外傷害，各縣市可結(jié)合實(shí)際試行定額補(bǔ)償。
6、適度擴(kuò)大和提高特殊慢性病補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不住院治療、常在門診就醫(yī)、負(fù)擔(dān)較重的特殊慢性病患者的大額門診費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)償，如慢性腎功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或組織移植抗排異治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、惡性腫瘤放療化療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、精神分裂癥、冠心?。ǚ请[匿型），II期及以上高血壓病、有并發(fā)癥的糖尿病、失代償期肝硬化、帕金森氏病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）等。納入特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)牟》N以20種左右為宜。要嚴(yán)格補(bǔ)償資格確定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，按病種、病情程度分別確定費(fèi)用補(bǔ)償比例和年度補(bǔ)償限額。具體標(biāo)準(zhǔn)由各縣市自行確定。
（三）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償只包括普通門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償以定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。各縣市在開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村門診基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，制定切實(shí)可行的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償辦法，合理設(shè)定年度補(bǔ)償封頂線、分級(jí)補(bǔ)償比例和單次門診處方限額。年度補(bǔ)償封頂線可按家庭參合人數(shù)以戶為單位設(shè)定，每戶每年補(bǔ)償額最高不得超過其家庭年封頂額度，超支不補(bǔ)，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
（四）規(guī)范補(bǔ)償相關(guān)事項(xiàng)。既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)保險(xiǎn)的農(nóng)民，新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民同等對(duì)待，如保存發(fā)票復(fù)印件的必須加蓋對(duì)方單位公章。既參加新農(nóng)合又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民和在校學(xué)生，只享受一方補(bǔ)償，發(fā)票復(fù)印件無效。參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算；在住院期間因病情需要，到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用，計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。
五、完善補(bǔ)償程序，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和結(jié)報(bào)
（一）住院補(bǔ)償結(jié)算。參合農(nóng)民在本州一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，實(shí)行出院當(dāng)日即付即補(bǔ)方式結(jié)算補(bǔ)償，病人僅需支付補(bǔ)償后不足部分的醫(yī)藥費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院每月與病人所在地縣市合管局（中心）結(jié)算墊資的補(bǔ)償款，縣市合管局（中心）將結(jié)算的補(bǔ)償款撥付到墊付醫(yī)院的賬目上。2010年，各縣市要與省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，相應(yīng)開展即付即補(bǔ)工作。
特殊慢性疾病補(bǔ)償結(jié)算。特殊慢性疾病門診費(fèi)用補(bǔ)償，先由確定的補(bǔ)償對(duì)象自付全部醫(yī)藥費(fèi)用，然后于每年11-12月憑門診病歷、處方、發(fā)票憑證等相關(guān)資料到縣市合管局（中心）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理補(bǔ)償手續(xù)。
（二）普通門診補(bǔ)償結(jié)算。普通門診費(fèi)用補(bǔ)償，由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即為就診參合患者墊付應(yīng)補(bǔ)償?shù)拈T診醫(yī)藥費(fèi)用，村衛(wèi)生室憑有農(nóng)民簽字認(rèn)可的門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表、復(fù)寫處方、收費(fèi)發(fā)票（或電腦收費(fèi)清單）等資料，按月定期向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦申報(bào)補(bǔ)償費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后支付村衛(wèi)生室為農(nóng)民支付的補(bǔ)償費(fèi)用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月將衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為病人支付的門診補(bǔ)償費(fèi)用，備齊相關(guān)資料報(bào)縣級(jí)合管局（中心）復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后由縣級(jí)合管局（中心）按審核金額辦理結(jié)算手續(xù)。要積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干、總額預(yù)付、績(jī)效考核的補(bǔ)償結(jié)算方式。
六、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，確保參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠
完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期督導(dǎo)制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制，提高服務(wù)質(zhì)量。凡確定為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其進(jìn)入政府定價(jià)目錄的藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不得超過政府定價(jià)。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本藥物和診療范圍目錄，目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例一級(jí)醫(yī)院不得超過5％，二級(jí)醫(yī)院不得超過10％，三級(jí)醫(yī)院不得超過15％。使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目，必須事先征得患者或其家屬簽字同意。未經(jīng)患者或其家屬簽字同意隨意使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對(duì)新農(nóng)合服務(wù)中的違規(guī)違紀(jì)行為按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處，確保參合農(nóng)民享受質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
鼓勵(lì)各縣市通過合理規(guī)定大型設(shè)備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度、統(tǒng)籌基金總額預(yù)算等方式，嚴(yán)格控制不合理支出。
七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，為新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展提供保障
各縣市要調(diào)整充實(shí)新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組、管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)。協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由縣市主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，衛(wèi)生、財(cái)政、編制、農(nóng)業(yè)、民政、人口計(jì)生等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員；管理委員會(huì)主任由縣市長(zhǎng)或常務(wù)副縣市長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由分管副縣市長(zhǎng)擔(dān)任，衛(wèi)生、財(cái)政、編制、農(nóng)業(yè)、發(fā)改、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管等部門負(fù)責(zé)人和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（長(zhǎng)），以及參合農(nóng)民代表為成員；監(jiān)督委員會(huì)由縣市人大常委會(huì)分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，縣市人大常委會(huì)和政協(xié)相關(guān)委員會(huì)負(fù)責(zé)人，紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)等部門負(fù)責(zé)人，人大代表、政協(xié)委員和參合農(nóng)民代表為成員。協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組、管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)研究解決新農(nóng)合出現(xiàn)的新情況、新問題。加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為隸屬衛(wèi)生部門管理的機(jī)構(gòu)，在新一輪政府機(jī)構(gòu)改革中，要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新要求，依程序核定機(jī)構(gòu)性質(zhì)和人員編制，相關(guān)經(jīng)費(fèi)足額納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，確保工作運(yùn)轉(zhuǎn)。
各縣市人民政府要按州統(tǒng)一要求，認(rèn)真研究完善2010年新農(nóng)合實(shí)施方式，充實(shí)相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和工作班子，及時(shí)安排部署做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，10月25日前要宣傳發(fā)動(dòng)到鄉(xiāng)村到廣大農(nóng)戶，今年12月底前以縣市為單位完成農(nóng)民的籌資任務(wù)，確保參合率穩(wěn)定在上年水平以上，參合農(nóng)民的受益面和補(bǔ)償率有所提高。
八、實(shí)行實(shí)施方案審核報(bào)備制度
各縣市要根據(jù)本指導(dǎo)意見及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，并形成方案草案，于10月25日前報(bào)經(jīng)州衛(wèi)生局（聯(lián)系電話：8223464）審核后，報(bào)省衛(wèi)生廳審定，再提交縣市政府常務(wù)會(huì)議討論通過行文公布，并報(bào)州新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。
全州新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施以此文件為準(zhǔn)，州政辦發(fā)〔2008〕20號(hào)文件同時(shí)廢止。
二OO九年十月十四日