第一章 總 則

第一條 為促進城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)業(yè)務健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱大病保險風險調(diào)節(jié)，是指保險公司與當?shù)卣嚓P部門協(xié)商建立動態(tài)風險調(diào)節(jié)機制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。

如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。

第三條 大病保險風險調(diào)節(jié)應遵循收支平衡、保本微利原則。

第二章 風險調(diào)節(jié)情形

第四條 保險公司應在與當?shù)卣嚓P部門協(xié)商確定合理的大病保險賠付率、費用加利潤率基礎上，通過對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風險調(diào)節(jié)，實現(xiàn)大病保險經(jīng)營收支平衡、保本微利。其中：

賠付率=大病保險賠付/大病保險保費×100%

費用加利潤率=(大病保險運營成本+合理利潤)/大病保險保費×100%

第五條 本辦法所稱超額結(jié)余是指保險公司支付大病保險賠付支出(含未決賠款準備金)、扣除必要的營運成本和合理利潤以后的結(jié)余，即超額結(jié)余=大病保險保費-大病保險賠付支出-大病保險營運成本-合理利潤。

大病保險合作協(xié)議對超額結(jié)余認定方法有特別約定的，按合作協(xié)議確定。

第六條 本辦法所稱政策性虧損是指因定價不準確、基本醫(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導致的大病保險虧損，包括：

(一)大病保險由招標方單方定價，由于歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失、定價假設與測算參數(shù)不準確等原因?qū)е抡袠硕▋r偏低而引起的虧損。

(二)在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務設施范圍等相關政策調(diào)整，導致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。

(三)在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

(四)經(jīng)與當?shù)卣嚓P部門協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。

第三章 風險調(diào)節(jié)機制設計

第七條 保險公司應向當?shù)卣嚓P部門獲取當?shù)鼗踞t(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關參數(shù)，包括近三年診療數(shù)據(jù)、基本醫(yī)保參保率、住院率、人均醫(yī)療費用增長情況等,并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關參數(shù)合理設計風險調(diào)節(jié)辦法。

第八條 保險公司與當?shù)卣嚓P部門簽署的大病保險合作協(xié)議，應明確風險調(diào)節(jié)的啟動條件與調(diào)節(jié)實現(xiàn)方式。本辦法第七條所述歷史數(shù)據(jù)和相關參數(shù)，應作為合作協(xié)議正文或附件內(nèi)容予以明確。

第九條 保險公司應密切關注和評估大病保險相關政策變化、定價假設與參數(shù)變化等對經(jīng)營結(jié)果的影響，并向投保人和當?shù)乇１O(jiān)局反饋相關情況。

第四章 風險調(diào)節(jié)實現(xiàn)

第十條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，保險公司應根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，依據(jù)大病保險合作協(xié)議與當?shù)卣嚓P部門協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責任、保險費率等，并對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風險調(diào)節(jié)。

第十一條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當?shù)卣嚓P部門雙方確認存在超額結(jié)余的，應返還基本醫(yī)?；?，或按照政府相關部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

第十二條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當?shù)卣嚓P部門雙方確認存在政策性虧損的，由當?shù)卣嚓P部門給予保險公司政策性補貼或按照政府相關部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

第十三條 保險公司與當?shù)卣嚓P部門共同建立風險調(diào)節(jié)基金的，大病保險合作期滿后，若風險調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正，結(jié)余部分應返還基本醫(yī)?；?若結(jié)余為負，由當?shù)卣嚓P部門給予保險公司政策性補貼。

第十四條 保險公司承辦大病保險出現(xiàn)超額結(jié)余向基本醫(yī)?；鸱颠€時，必須按照相關規(guī)定進行賬務處理，不得以虛開發(fā)票套取費用、減人退費等形式進行返還，不得將返還的結(jié)余資金轉(zhuǎn)入除基本醫(yī)?；鹨酝獾钠渌~戶。

第五章 附 則

第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。