衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展2010年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的通知
（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕152號(hào)）
省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
2009年，我部在全國(guó)范圍內(nèi)開展了三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，在各省級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，取得了良好效果。該項(xiàng)評(píng)比活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的重要內(nèi)容之一，對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，深化病歷內(nèi)涵，提高病歷質(zhì)量發(fā)揮了很好的作用。
根據(jù)《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)研究，我部決定繼續(xù)開展全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。現(xiàn)將《2010年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
二??一??年九月六日
2010年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》要求，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會(huì)和《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動(dòng)目標(biāo)
通過開展病歷質(zhì)量評(píng)比工作，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧。
三、活動(dòng)范圍和主題
全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院。
活動(dòng)主題：“提高病歷質(zhì)量，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵”。
四、組織管理
衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的組織實(shí)施，包括制訂活動(dòng)具體方案，組織專家開展病歷評(píng)比相關(guān)工作。
各省級(jí)衛(wèi)生行政部門具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的組織實(shí)施。
五、活動(dòng)步驟
（一）自評(píng)階段（2010年9月-10月）。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門按照《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及本通知的有關(guān)要求，結(jié)合本地區(qū)病歷質(zhì)量管理工作，制訂本地區(qū)病歷質(zhì)量評(píng)比方案和實(shí)施細(xì)則，組織開展本轄區(qū)內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，評(píng)選出病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)院進(jìn)行表彰，并推薦3份優(yōu)秀病歷參加全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要在2010年10月29日前將本轄區(qū)優(yōu)秀病歷復(fù)印件一式2份報(bào)送至我部醫(yī)政司。同時(shí)，將評(píng)比結(jié)果、表彰情況、存在問題和整改措施形成書面報(bào)告，一并報(bào)送我部醫(yī)政司。
優(yōu)秀病歷推薦要求：真實(shí)、終末病歷，其中應(yīng)當(dāng)包括外科系統(tǒng)術(shù)后病歷1份，內(nèi)科系統(tǒng)病歷1份，任意專業(yè)死亡病例1份，住院病程均應(yīng)當(dāng)在2周以上。
（二）復(fù)評(píng)階段（2010年11月）。在各?。▍^(qū)、市）推薦優(yōu)秀病歷的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織對(duì)全國(guó)推薦的優(yōu)秀病歷進(jìn)行復(fù)評(píng)。
（三）優(yōu)秀病歷巡展階段（2010年12月）。衛(wèi)生部將復(fù)評(píng)評(píng)選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊(cè)，在全國(guó)范圍內(nèi)組織巡展工作。
六、活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容
各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在按照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)受檢醫(yī)院病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對(duì)以下幾方面工作的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。
（一）加大對(duì)醫(yī)院核心制度落實(shí)情況的檢查力度。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)通過本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)院的病歷中反映出的醫(yī)院核心制度落實(shí)情況進(jìn)行全面的檢查，重點(diǎn)檢查以下幾方面：
1．制度落實(shí)的時(shí)限性。病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求。
2．病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。
3．病歷內(nèi)容的完整性。涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。
（二）加強(qiáng)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)＜2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案＞的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕44號(hào)）精神，結(jié)合患者安全目標(biāo)的具體要求，加強(qiáng)病歷中患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查力度。
在對(duì)病歷中涉及的患者安全目標(biāo)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查的同時(shí)，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況的檢查。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜手術(shù)安全核查制度＞的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)）精神，結(jié)合《手術(shù)安全核查表》的具體要求，對(duì)手術(shù)安全核查表填寫的情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)從手術(shù)安全核查的時(shí)限性、準(zhǔn)確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況，必要時(shí)可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評(píng)比工作的真實(shí)性和公平性。
（三）突出對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)受檢醫(yī)院在應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和臨床合理用藥情況的檢查力度。
1．針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論。
2．病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估。
3．針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估。
4．重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。
七、工作要求
（一）進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。病歷是記錄醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的醫(yī)學(xué)文書，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實(shí)情況的具體體現(xiàn)。加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)，周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，切實(shí)做好此次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的組織管理工作。
（二）以評(píng)促改、以評(píng)促建，務(wù)求取得實(shí)效。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用此次活動(dòng)的良好契機(jī)，繼續(xù)把規(guī)范病歷書寫、提高病歷質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能訓(xùn)練等作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作常抓不懈，以評(píng)促改、以評(píng)促建，將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，務(wù)求取得實(shí)際效果，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，更好地為人民群眾健康服務(wù)。
（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，逐步建立長(zhǎng)效機(jī)制。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在組織實(shí)施病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平。