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  根據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定，以及勞動(dòng)部關(guān)于醫(yī)療制度改革的指導(dǎo)思想，結(jié)合我省的實(shí)際，1987年10月，先在彭縣和內(nèi)江市市中區(qū)的國營企業(yè)，有領(lǐng)導(dǎo)有組織地開展了以保證基本醫(yī)療和加強(qiáng)醫(yī)療管理為重點(diǎn)的費(fèi)用與個(gè)人適當(dāng)掛鉤的勞保醫(yī)療改革試點(diǎn)。目前改革的試點(diǎn)面已擴(kuò)大到11個(gè)市地州的32個(gè)縣，2800戶企業(yè)，120萬名職工。1989年開展了解決中小型企業(yè)無力承擔(dān)職工患大病的醫(yī)療費(fèi)用問題的大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的試點(diǎn)，經(jīng)過對(duì)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的完善推廣，現(xiàn)在全省有50個(gè)縣的3000戶企業(yè)，15萬名在職和離退休職工參加了這項(xiàng)統(tǒng)籌。 一、以保證基本醫(yī)療和加強(qiáng)醫(yī)療管理為重點(diǎn)的費(fèi)用與個(gè)人適當(dāng)掛鉤的勞保醫(yī)療改革的指導(dǎo)思想、主要特點(diǎn)和成效 這一改革的指導(dǎo)思想是：職工醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)適當(dāng)掛鉤，實(shí)行國家企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的辦法；嚴(yán)格勞保醫(yī)療管理制度，減少藥品和經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)；保證職工基本醫(yī)療需求，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。改革辦法的主要特點(diǎn)，一是在一個(gè)縣乃至一個(gè)市（地、州）的范圍內(nèi)的所有國營企業(yè)中同時(shí)進(jìn)行，形成改革的小氣候、杜絕漏洞，防止醫(yī)療費(fèi)向沒有實(shí)行改革的企業(yè)轉(zhuǎn)移。二是將國家、單位對(duì)職工的醫(yī)療補(bǔ)貼由暗補(bǔ)改為部分明補(bǔ)，同時(shí)改革職工門診定額包干的辦法。即企業(yè)按本企業(yè)職工工資總額11%提取的福利基金，以8%劃作職工醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，再將醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的50%由單位掌握統(tǒng)一調(diào)劑使用，其余50%按人均計(jì)算后再按職工工齡檔次的一定比例計(jì)算到個(gè)人（其檔次為工齡在10年以下的為65%，工齡滿10年不滿20年的為75%，滿20年不滿25年的為85%，滿25年不滿30年的為95%，30年以上的為100%）并記入其醫(yī)療卡和醫(yī)療證作為職工醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)貼，也作為每個(gè)職工門診醫(yī)療基數(shù)。使醫(yī)療費(fèi)的分配使用上體現(xiàn)公平原則，克服了平均主義，體現(xiàn)了職工個(gè)人自身的自我調(diào)劑，體現(xiàn)了無病職工調(diào)劑有病職工，年輕力壯的職工調(diào)劑年老多病的職工，體現(xiàn)了企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)籌使用，職工之間互助互濟(jì)。三是改革現(xiàn)行的統(tǒng)包辦法，實(shí)行職工醫(yī)療費(fèi)超支個(gè)人少量負(fù)擔(dān)，節(jié)約給予部分獎(jiǎng)勵(lì)的辦法。醫(yī)療費(fèi)超過定額補(bǔ)貼部分，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用10%，住院個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的5%至15%，床位費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)10%至30%，一家有數(shù)人在同一單位工作的，醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼可以合并使用，個(gè)人超支部分，先在家庭總的醫(yī)療補(bǔ)貼結(jié)余數(shù)中抵沖，抵沖后如發(fā)生超支，個(gè)人少量負(fù)擔(dān)；門診和住院治療個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的最高限額，一年內(nèi)在職職工不超過本企業(yè)退休職工年平均工資的5%~10%，退休職工不超過本企業(yè)退休職工年平均退休費(fèi)的5%，超過的部分由企業(yè)報(bào)銷。如有結(jié)余，年終可按結(jié)余部分的50%至70%用現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)給本人，其余50%至30%劃轉(zhuǎn)下年，由本人繼續(xù)使用。既體現(xiàn)了國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，又考慮了家庭內(nèi)部醫(yī)療費(fèi)使用的實(shí)際情況，杜絕了一人看病全家吃藥，醫(yī)療費(fèi)節(jié)約共同平分的漏洞。四是對(duì)因工負(fù)傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育手術(shù)治療等特定的嚴(yán)重疾病所用的醫(yī)藥費(fèi)，其超過醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼部分，憑據(jù)實(shí)報(bào)實(shí)銷，對(duì)從事井下、高空、高溫、有毒有害工種的人員，在醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)上給予一定照顧。從而鼓勵(lì)人們?yōu)樯鐣?huì)主義事業(yè)獻(xiàn)身的精神和行為，鼓勵(lì)人們?cè)谔厥獾膷徫簧瞎ぷ鳎膭?lì)實(shí)行計(jì)劃生育。五是嚴(yán)格制度，加強(qiáng)管理。加強(qiáng)對(duì)企業(yè)醫(yī)療單位的管理，加強(qiáng)外診和轉(zhuǎn)診管理及醫(yī)療費(fèi)管理。特別是建立職工醫(yī)療卡片（由單位管理）和醫(yī)療證（由職工保存），職工生病到定點(diǎn)醫(yī)療單位、實(shí)行雙處方，職工憑處方和發(fā)票回單位經(jīng)審查后報(bào)銷，并在醫(yī)療卡片和醫(yī)療證上作相同記載，定期或不定期向群眾公布。 上述改革措施取得了初步效果。一是既有效地保證了職工的基本醫(yī)療，又克服了一些企業(yè)單位為了減少醫(yī)療費(fèi)開支不能保證基本醫(yī)療的死包干（即將全部醫(yī)療費(fèi)按定額包干給職工個(gè)人，超支自理，或采取把門診醫(yī)藥費(fèi)全部發(fā)給職工包干使用超支自理），改變了把職工醫(yī)療變成新的平均主義或不能保證基本醫(yī)療影響職工身體健康的作法，解除了職工的后顧之憂，促進(jìn)了社會(huì)的安定和穩(wěn)定。二是促進(jìn)了企業(yè)建立健全勞保醫(yī)療管理制度，杜絕了一些漏洞，較好地克服了藥品浪費(fèi)現(xiàn)象，在一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的因素，節(jié)約了經(jīng)費(fèi)。三是實(shí)行職工個(gè)人負(fù)擔(dān)少量醫(yī)療費(fèi)用，逐步使職工樹立了費(fèi)用意識(shí)，改變了長期形成的勞保醫(yī)療看病不掏錢的老觀念，使過去拿藥不吃藥的浪費(fèi)現(xiàn)象大大減少，節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)開支。以西充縣為例，實(shí)行改革辦法后，1990年在職職工醫(yī)療費(fèi)由1989年的月人均14.56元下降到7.87元，退休職工醫(yī)療費(fèi)由1989年月人均16元下降到12元。四是門診量有較大幅度減少，使企業(yè)醫(yī)務(wù)人員有更多的時(shí)間、精力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有利于加強(qiáng)和搞好防病治病工作。 幾年來，盡管我們?cè)谶@項(xiàng)改革中作了不懈的努力，但由于種種原因，尤其是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，缺乏綜合改革配套措施（諸如價(jià)格、藥品生產(chǎn)、醫(yī)院、醫(yī)療體制以及醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)等），使改革難以深化。 二、大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法及其效果 大病統(tǒng)籌的辦法包括統(tǒng)籌的原則、對(duì)象、范圍和組織，大病醫(yī)療基金開支范圍、來源、繳納辦法、撥付辦法和管理制度八個(gè)方面。（1）大病統(tǒng)籌的原則：互助互濟(jì)，保證基本醫(yī)療，以支定籌，略有結(jié)余，嚴(yán)格制度，克服浪費(fèi)。（2）大病統(tǒng)籌的對(duì)象和范圍：國營企業(yè)、實(shí)行企業(yè)化管理的自收自支的事業(yè)單位、縣以上城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工（含固定職工、城鎮(zhèn)和農(nóng)民合同制工人）和離退休職工。（3）大病統(tǒng)籌的組織：初期階段以行業(yè)為單位，由行業(yè)組織實(shí)施：試行一段后，及時(shí)擴(kuò)大到以縣為單位，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。（4）大病醫(yī)療基金開支范圍：因內(nèi)臟疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重外傷及女職工計(jì)劃內(nèi)生育難產(chǎn)引起的合并癥，緊急搶救月連續(xù)或一次性就醫(yī)費(fèi)用超過300元（或住院治療超過500元）的癥病。（5）大病統(tǒng)籌基金的來源：在職職工從稅后留利或福利基金中列支；離退休職工仍在企業(yè)的“營業(yè)外”項(xiàng)列支。（6）大病統(tǒng)籌基金繳納的辦法：實(shí)行以行業(yè)為單位統(tǒng)籌的行業(yè)、公司所屬各獨(dú)立核算單位及單獨(dú)開立帳戶的各種經(jīng)濟(jì)實(shí)體，均應(yīng)于當(dāng)月10日內(nèi)按在冊(cè)人數(shù)和離退休職工人數(shù)計(jì)算應(yīng)繳大病醫(yī)療基金數(shù)額，向統(tǒng)籌主管部門一次計(jì)繳；實(shí)行以縣為單位統(tǒng)籌的，大病醫(yī)療基金由企業(yè)開戶銀行代為扣繳或委托銀行從各單位銀行帳戶上扣繳。對(duì)愈期不繳納統(tǒng)籌金的，每愈期一日，加收應(yīng)繳數(shù)的1%滯納金，滯納金轉(zhuǎn)入職工大病醫(yī)療基金。連續(xù)3個(gè)月無故不繳的，原則上暫停其大病費(fèi)用支取權(quán)。（7）大病統(tǒng)籌基金的撥付辦法：大病統(tǒng)籌撥付金額的起點(diǎn)為300元（住院治療為500元）；超過起點(diǎn)的醫(yī)藥費(fèi)由大病統(tǒng)籌主管部門按分段計(jì)算、累加支付的辦法，撥給參加統(tǒng)籌的單位，具有數(shù)額是：301（501）元~1000元，統(tǒng)籌基金撥付80%；1001元~1500元撥付85%，1501元~2000元撥付90%，其余的部分的由職工所在單位和職工個(gè)人負(fù)擔(dān)：2000元以上按100%撥付?，F(xiàn)在的趨勢(shì)是逐漸采取1001~2000元撥付85%，2000元以上按90%撥付，其余的部分由職工所在單位和職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。醫(yī)藥費(fèi)在300元以下部分，以及除大病醫(yī)療基金支付外的其余部分由企業(yè)負(fù)擔(dān)90%，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。人工器官、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器及器官移植的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按國家（含?。ｍ?xiàng)規(guī)定辦理。（8）大病統(tǒng)籌基金的管理。一是職工患病，除需就近急診（僅限于初診）外，均應(yīng)在本單位指定的醫(yī)院治療；需轉(zhuǎn)院治療的，須經(jīng)會(huì)診并開具證明；轉(zhuǎn)外地治療應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)乜h以上人民醫(yī)院會(huì)診并開具證明；違反上述規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)，均不屬大病統(tǒng)籌范圍也不予以報(bào)銷。二是符合大病統(tǒng)籌范圍的醫(yī)藥費(fèi)開支，由所在單位申請(qǐng)，填報(bào)審批并附住院證明、轉(zhuǎn)院證明和醫(yī)院開出了醫(yī)療終結(jié)的出院手續(xù)以及收據(jù)等，交大病統(tǒng)籌費(fèi)主管部門核準(zhǔn)后撥付。三是職工入院治療預(yù)付押金，由所在單位或個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后一并報(bào)批，少數(shù)確有實(shí)際困難的，也可先從大病統(tǒng)籌主管部門借支部分押金，符合規(guī)定報(bào)銷的部分憑據(jù)撥付。四是大病統(tǒng)籌范圍的起點(diǎn)金額和醫(yī)藥費(fèi)的分段撥付金額，隨國家醫(yī)藥費(fèi)用調(diào)整幅度和實(shí)際收支情況一年一定。五是大病統(tǒng)籌基金款項(xiàng)的收繳、撥付，均由統(tǒng)籌辦公室與企業(yè)財(cái)務(wù)辦理結(jié)算手續(xù)。六是大病統(tǒng)籌基金由負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌的主管部門設(shè)立專戶存儲(chǔ)。?？顚Ｓ?，不得挪用，年終結(jié)余部分，劃轉(zhuǎn)下年使用。統(tǒng)籌主管部門辦理大病醫(yī)療基金統(tǒng)籌工作中所需費(fèi)用，在收繳的統(tǒng)籌基金中提取一定比例作為管理服務(wù)費(fèi)。大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌的實(shí)踐證明，大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌是保障中小型企業(yè)，特別是商業(yè)、糧食、供銷企業(yè)職工大病醫(yī)療的好辦法，深受企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和職工的歡迎，收到了較好的效果。一是保證了職工的大病醫(yī)療，解除了職工的后顧之憂，有利于調(diào)動(dòng)職工的積極性和促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展，有利于職工隊(duì)伍的穩(wěn)定和社會(huì)安定。二是互助互濟(jì)，解決了中小型企業(yè)無力支付大病醫(yī)療費(fèi)用的困難，緩解了企業(yè)間醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)不平衡的問題，促進(jìn)了租賃承包責(zé)任制改革的推行。三是為勞保醫(yī)療制度改革探索了一條新途徑。實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌將少量分散的醫(yī)療費(fèi)集中起來，統(tǒng)一使用，使單個(gè)企業(yè)承提的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)由參加統(tǒng)籌單位共同負(fù)擔(dān)；大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌為今后建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌開辟了道路。 從四川省實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的情況看，要搞好大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，具體操作上需做好以下幾方面的工作。 首先，必須堅(jiān)持國家、單位和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的原則。我省已實(shí)行大病統(tǒng)籌的地區(qū)和單位都體現(xiàn)了這一原則。醫(yī)療費(fèi)實(shí)行大病醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)大部分，企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)少部分。實(shí)行這種辦法，即解決了企業(yè)和職工的大病、重病費(fèi)用支付的困難，又改變了過去醫(yī)療費(fèi)全部由國家、企業(yè)包下來的弊端，兼顧了三者利益。職工得了大病，能得到及時(shí)治療，保護(hù)了勞動(dòng)力，促進(jìn)了生產(chǎn)發(fā)展。 其次，必須擴(kuò)大大病統(tǒng)籌的覆蓋面，把在職職工、離退休職工一起統(tǒng)起來。在范圍上，為便于在企業(yè)組織實(shí)施，初其階段，面不易過大，可先在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行，把在職職工、離退休職工均納入統(tǒng)籌范圍，大病統(tǒng)籌的起步，一般以2000人至3000人為宜，并逐步擴(kuò)大。鞏固發(fā)展階段，有條件的縣（市、區(qū)）逐步由行業(yè)過渡到在一個(gè)縣（市、區(qū)）的范圍內(nèi)的各行業(yè)統(tǒng)籌。這樣不管是在職職工還是退休職工都能保證基本醫(yī)療，充分體現(xiàn)社會(huì)主義的優(yōu)越性。 第三，統(tǒng)籌辦法要科學(xué)合理，易于操作，便于在企業(yè)中推開?？茖W(xué)的辦法，合理的標(biāo)準(zhǔn)，是保證大病統(tǒng)籌等順利實(shí)施的重要前提。在大病范圍上，應(yīng)將病種和費(fèi)用結(jié)合起來，費(fèi)用的確定，應(yīng)以月連續(xù)或一次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)最低起點(diǎn)門診為300元以上、住院治療為500元以上為宜。確定過高，微利虧損企業(yè)負(fù)擔(dān)不起，發(fā)揮不了社會(huì)統(tǒng)籌優(yōu)越性；確定過低，統(tǒng)籌基金不夠支付，企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)必然過高。在統(tǒng)籌基金計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)上，要根據(jù)摸底測算，按“以支定籌、略有結(jié)余”的原則，在職職工與離退休職工分別計(jì)提，一年一定，考慮到離退休職工年老體弱多病，計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)要高于在職職工。即要考慮能支付大病醫(yī)療費(fèi)用，特別是應(yīng)付意外風(fēng)險(xiǎn)，又要考慮不要結(jié)余經(jīng)費(fèi)過多，不給企業(yè)增加過多負(fù)擔(dān)。在經(jīng)費(fèi)渠道上，在職職工在稅后留利或福利基金中列支，離退休職工仍在營業(yè)外列支，使基金來源有保證。提倡個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)但不易過多，要考慮職工的經(jīng)濟(jì)和心理承受能力，開始可定為0.5元左右，象征性的繳一點(diǎn)，從心理上適應(yīng)一下，以后逐步做到適當(dāng)繳費(fèi)，以開辟基金來源，培養(yǎng)職工的自我保障意識(shí)。在大病費(fèi)用撥付檔次上，要綜合考慮小型企業(yè)的經(jīng)濟(jì)狀況和統(tǒng)籌基金的支付能力，分段撥付以2~4個(gè)檔次為宜，統(tǒng)籌主管部門、企業(yè)和職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，要兼顧三者利益，合理確定。 第四、必須提倡個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)，增強(qiáng)職工的費(fèi)用意識(shí)，減少浪費(fèi)，抑制過高的醫(yī)療消費(fèi)。目前我省的彭山縣、資中縣、大竹縣、青川縣、會(huì)理縣等，在職職工每月人均繳納0.5元，部分縣退休職工也人均繳納0.5元，在工資或退休費(fèi)中扣除。大病醫(yī)療基金進(jìn)而由象征性繳費(fèi)，發(fā)展到適當(dāng)或少量繳費(fèi)，這樣做體現(xiàn)了醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的“味道”，體現(xiàn)了大數(shù)法則。另一方面，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)逐步使職工樹立費(fèi)用意識(shí)，改變長期形成的勞保醫(yī)療看病不掏錢的老觀念。有利于克服不必要的浪費(fèi)，使職工感到盡管現(xiàn)在自己出點(diǎn)錢，但不影響生活，而且生了大病有保障，值得。 第五，必須適時(shí)擴(kuò)大社會(huì)調(diào)劑功能。以行業(yè)單位的小范圍統(tǒng)籌，是大病統(tǒng)籌初期階段的一種較好形式，這樣做，不影響行業(yè)與行業(yè)之間的利益分配，便于起步。但是，仍然解決不了行業(yè)之間醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)不平衡狀況，保障能力有限，穩(wěn)定性較差。因此，應(yīng)由行業(yè)統(tǒng)籌逐步向以縣為單位統(tǒng)籌，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理過渡，這是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的客觀要求，是醫(yī)療社會(huì)統(tǒng)籌由低級(jí)向高級(jí)發(fā)展的必然趨勢(shì)，最終使所有職工都能保證基本醫(yī)療。只有這樣，才能增強(qiáng)調(diào)劑功能，緩解企業(yè)間、行業(yè)間某一個(gè)時(shí)期或某一段時(shí)間因醫(yī)療費(fèi)用驟增驟減造成的費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸輕的矛盾，增強(qiáng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力。把單位較少分散的資金集中起來統(tǒng)一使用，又體現(xiàn)了無病或少病單位職工，調(diào)劑給有病單位職工，向社會(huì)化方向邁進(jìn)。 第六，必須大力加強(qiáng)和改善管理服務(wù)工作，盡快提高社會(huì)化管理程度。大病統(tǒng)籌由1989年以行業(yè)單位負(fù)責(zé)資金的征集、支付和管理，到1990年下半年逐步由行業(yè)統(tǒng)籌發(fā)展到以縣為單位、各行業(yè)參加的、由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接負(fù)責(zé)管理的大病統(tǒng)籌，提高了社會(huì)化管理的程度。這是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展方向。這既減輕了企業(yè)財(cái)務(wù)人員的工作時(shí)，又能使企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)集中精力和時(shí)間搞好生產(chǎn)經(jīng)營。 …… 原問題：《大病醫(yī)療卡的相關(guān)政策制度?》

  回復(fù)于 2022-05-25 04:51:31